PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS PANGARENGAN
Jl. Raden Praseno, Larangan Gulbung, Kec. Pangarengan, Sampang (69271)
Website : http://pkm-pangarengan.sampangkab.go.id Email: pkm.pangarengan@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 440/ /434.203.300.18/2024

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. INDAH NUR SUSANTI

2 Nama/NIP Pegawai yang
melaksanakan perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan/Instansi b. -
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkut yang dipergunakan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pangarengan
b. Tempat tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba c.
ditempat baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan dan KB Kab. Sampang
b. Akun b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan : Sampang
Pada Tanggal :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. INDAH NUR SUSANTI

NIP. 19720302 200212 2 005
 I. Berangkat dari (Tempat : Puskesmas Pangarengan
Kedudukan)
Ke : Desa Panyirangan
Pada Tanggal :
Kepala Bidang : UPTD Puskesmas
Pangarengan

dr. INDAH NUR SUSANTI

NIP. 19720302 200212 2 005
II. Tiba di : Desa Panyirangan Berangkat dari : Desa Panyirangan
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Pangarengan
Pada Tanggal :
Kepala : Desa Panyirangan Kepala : Desa Panyirangan

Zainul Ghaffar, S.Pd Zainul Ghaffar, S.Pd

NIP. 19830905 200312 1 002 NIP. 19830905 200312 1 002
III. Tiba di : Desa Panyirangan Berangkat dari Ke : Desa Panyirangan
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Pangarengan
Pada Tanggal :
Kepala : Desa Panyirangan Kepala : Desa Panyirangan

Zainul Ghaffar, S.Pd Zainul Ghaffar, S.Pd

NIP. 19830905 200312 1 002 NIP. 19830905 200312 1 002
IV. Tiba di : Desa Panyirangan Berangkat dari Ke : Desa Panyirangan
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Pangarengan
Pada Tanggal :
Kepala : Desa Panyirangan Kepala : Desa Panyirangan

Zainul Ghaffar, S.Pd Zainul Ghaffar, S.Pd

NIP. 19830905 200312 1 002 NIP. 19830905 200312 1 002
V. Tiba di : Berangkat dari Ke :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Puskesmas Pangarengan Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Kepala : UPTD Puskesmas semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pangarengan yang sesingkat-singkatnya.

dr. INDAH NUR SUSANTI

NIP. 19720302 200212 2 005
VII. Catatan Lain-Lain
VIII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaannya.
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. INDAH NUR SUSANTI

NIP. 19720302 200212 2 005