Format 1

FORMAT PENCATATAN KTA UNTUK PUSKESMAS/RUMAH SAKIT

25
KABUPATEN : SAMPANG KODE : 25
BULAN : Desember
TAHUN : 2022
PONKESDES : GUBBU TIMUR
PUSKESMAS/RUMAH SAKIT : PANGAREENGAN
KECATAMAN : PANGARENGAN

Umur Jenis Kekerasan

Penanganan
0 s/d 11 10 s/d 14 15 s/d 19 Seksual Fisik Emosional
No Rekam Medis Tgl Kunjungan Nama Alamat Keterangan
Bln 1 s/d 4 Thn 5 s/d 9 Thn Thn Thn Luka Mental Penelantaran Di Pusk /
Pencabulan Perkosaan Eksploitasi Tumpul Tajam Eksploitasi Dirujuk Lain-lain
L P L P L P L P L P Bakar Emosional RS
1

JUMLAH

Mengetahui Sampang, 31 Desember 2022

Kepala UPT Dinas Kesehatan PJ Ponkesdes
Puskesmas Pangarengan Gubbu Timur

dr. Indah Nur Susanti Siti Maknunah M, Amd.Kep