I.

Berangkat dari (Tempat : Puskesmas Pangarengan

Kedudukan)
Ke : Desa Pangarengan
Pada Tanggal :
Kepala : UPTD Puskesmas
Pangarengan

dr. INDAH NUR SUSANTI

NIP. 19720302 200212 2 005
II. Tiba di : Desa Pangarengan Berangkat dari : Desa Pangarengan
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Pangarengan
Pada Tanggal :
Kepala : Desa Pangarengan Kepala : Desa Pangarengan

Mochammad Aksan Mochammad Aksan

III. Tiba di : Berangkat dari Ke :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari Ke :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari Ke :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

( ) ( )
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Puskesmas Pangarengan Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Kepala : UPTD Puskesmas semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pangarengan yang sesingkat-singkatnya.

dr. INDAH NUR SUSANTI

NIP. 19720302 200212 2 005
VII. Catatan Lain-Lain
VIII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaannya.
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. INDAH NUR SUSANTI

NIP. 19720302 200212 2 005