PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN (05)
Jl. Undata No. 3 Palu Telp. (0451) 422343 – Fax (0451) 422343

Kementerian Negara / Lembaga : Lembar Ke :

KEMENTERIAN KESEHATAN Kode No :
Nomor : 094 / / Diskes. P2PL

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Program Pengendalian Penyakit dan Penyehatan

1 Pejabat Pembuat Komitmen
Lingkungan

Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 dr. Sulastri Usman NIP. 19551228 1996102 2 001
dinas

a. Pangkat dan Golongan a. Pembina,

Pengatur, IV/a
II

3 b. Jabatan / Instansi b. Dokter Puskesmas Kampung Baru

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Penatalaksanaan Infeksi Menular Seksual

5 Alat angkutan yang dipergunakan Mobil

a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan Kab.Banggai

6
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi tengah

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 6 Hari

7 b. Tanggal Berangkat b. Tanggal 1 Juni 2014
c. Tanggal Harus Kembali/tiba di tempat baru *) c. Tanggal 6 Juni 2014

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
Pembebanan Anggaran
9 a. Instansi
b. Akun

10 Keterangan Lain – Lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Palu

Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen

ANTON S. LAPANCA, S.Sos

NIP 19660801 199203 1 012
 -2-

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Kampung Baru
Kab. Banggai

drg. Sri Dewi Susanti

Nip 19750202 200501 2 009
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

…………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

……………………………………….. ………………………………………
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

…………………………………….. ………………………………………
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

……………………………………….. ………………………………………
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
singkatnya.
Kepala Puskesmas Kampung Baru
Kab. Banggai Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Sri Dewi Susanti ANTON S. LAPANCA, S.Sos

Nip 19750202 200501 2 009 NIP. 19660801 199203 1 012
VII. Catatan Lain – lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.