Anda di halaman 1dari 167

3 SITI INDRIYANI HURUDJI

4 ABDULLAH FATIAN SYARIQ HURUDJI


4 CHRISTOPORUS
5 LYORA C.NOYA
2 SITI MIFTAHUL Z.M
3 MICHRAJ M
3 AISYAH RISQIYYAP
18 1 ZULFANDI SINTUBU
3 AL RIZKY ADELIA GIBRAN
2 YULINA MAAKI
3 FERONIKA NOYA
4 NATASYA AFTANIA NOYA
6 CRISTHANTOH NOYA
21 1 ARIYANTO YUSUF
2 IRAWATI K BAENAN
3 MOH.IKBAL YUSUF
4 MOH RAFLY YUSUF
5 IRANA MESYA
2 VELDAWATI PAKAYA
25 1 NURDIN M.ILYAS
4 NUR RAHMA ANDIYANTI
5 MUH.RAFLI NURDIN
6 MOH.HAFIDZ PUTRA MAUDI
28 1 HARIS LANIADA
2 YANTI PANTO
29 1 RUSTAM HADIS
2 ASKIA ADILE
3 SUITNO R. HADIS
4 TRISNO R. HADIS
5 MOH. FADLI R.HADIS
3 WAHYUNI TRIYANI RAUF
4 MOH.DWI WAHYUDI RAUF
35 1 YASIR PASMAN
5 SITI NURFAJRIANA UMAR
5 ANDINI LODIK
2 NORMA YUSUF
3 RISDAYANTI PAKAYA
44 1 TUNE ABDUL
2 YUN TIKANA
48 1 ANDI USMAN
2 MUH.AINUN RAFAEL
4 BAYU DARMAWAN
6 NAFSIA PAKAYA
50 1 HENDRIANTO AHALA
2 UPRAWATI SAMBOSA
3 INDRA GUNAWAN AHALA
4 CHANDRA ADITYA A
51 1 ARIS PAKAYA
2 EDRIKA FEBRIANI L
3 ADITYA LAUDI
61 1 ABUBAKAR MOINTI
3 ALWI RIZALDY
2 GUNAWAN SAPUTRA
2 SARTIN ABDUL SAMAT
73 1 AMBORSIUS JUNIUS D
SRIYANTI WALALANGI
3 NUR RAHMI SUIT
3 AFIKAH PUTRI KIRANA A
3 ASSYFA INAYAH R.L
2 RAHMIATI DJAFAR
91 1 HEBRON YENAKE
YULANDA
2 YANA LISTIANA
95 1 MOH.RIZAL PETALOLO
3 ANDI ARSYAH ATAILA
DATA KELUA
Anak BK PR ISLAM - -
Anak BK LK ISLAM - -
Anak BK LK PROTESTAN - -
ANAK BK PR PROTESTAN - -
Anak - PR ISLAM SMA -
Anak - LK ISLAM SMA -
ANAK - PR ISLAM - -
KK KAWIN LK ISLAM SMA P.SWASTA
ANAK - LK ISLAM - -
ISTRI KAWIN PR PROTESTAN SMA IRT
ANAK - PR PROTESTAN SMA -
ANAK - PR PROTESTAN SMP -
ANAK - LK PROTESTAN SD -
KK KAWIN LK ISLAM SMP SOPIR
ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT
ANAK - LK ISLAM SMP -
ANAK - LK ISLAM - -
ANAK - PR ISLAM - -
ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT
KK KAWIN PR ISLAM SMA SWASTA
Anak BLM LK ISLAM SMA -
Anak BLM LK ISLAM SMP -
Anak BLM LK ISLAM - -
KK KAWIN LK ISLAM SMP SWASTA
ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT
KK KAWIN LK ISLAM SMA PNS
ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT
Anak BLM LK ISLAM SMA WIRAS
ANAK BLM LK ISLAM SMA WIRAS
ANAK BLM LK ISLAM SMA WIRAS
Anak ANAK PR ISLAM SMP -
Anak ANAK LK ISLAM SMP -
KK KAWIN LK ISLAM SD NELAYAN
ANAK - PR ISLAM - -
Anak - PR ISLAM - -
ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT
Anak - PR ISLAM SMA -
KK KAWIN LP ISLAM SMP NELAYAN
ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT
KK CERAI MATI LK ISLAM SMA BUMN
Anak - LK ISLAM SD -
Anak - LK ISLAM SMA -
Anak CERAI MATI PR ISLAM SD -
KK KAWIN LK ISLAM SMP WIRAS
ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT
Anak - LK ISLAM - -
Anak - LK ISLAM - -
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
Anak - PR ISLAM SMP -
Anak - LK ISLAM SD -
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
Anak - LK ISLAM SMA -
Anak - LK ISLAM SMA WIRAS
ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA WIRAS
KK KAWIN LK ISLAM SMA PNS
ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP -
Anak - PR ISLAM SMA -
Anak - LK ISLAM SD -
Anak - LK ISLAM - -
ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA WIRAS
KK KAWIN LK PROTESTAN SD SWASTA
ISTRI KAWIN PR PROTESTAN SMK IRT
ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT
KK KAWIN LK ISLAM SMA SWASTA
Anak - LK ISLAM - -
DATA KELUARGA PIS-PK ( 1 PK 100 KK )
2/26/2016 4 Tahun,1 Bulan 7201016602160003
9/23/2019 0 Tahun,6 Bulan -
8/24/2018 1 Tahun,7 Bulan -
5/6/2019 0 Tahun,11 Bulan -
7/12/2000 19 Tahun,9 Bulan 7201048207050002
9/28/2002 17 Tahun,6 Bulan 7201042608020001
12/22/2017 2 Tahun,3 Bulan 7201046212170001
3/9/2000 20 Tahun,1 Bulan 7201040903000003
9/13/2019 0 Tahun,7 Bulan 7201041309190001
11/16/1970 49 Tahun,5 Bulan 7201045611700001
2/21/1998 22 Tahun,1 Bulan 7201046102980002
11/25/2000 19 Tahun,4 Bulan 7201046502000000
5/20/2005 14 Tahun,10 Bulan 7201042005080000
3/29/1983 37 Tahun,0 Bulan 7201042903830001
12/6/1979 40 Tahun,4 Bulan 7201044612790002
3/6/2001 19 Tahun,1 Bulan 7201040603020002
2/15/2017 3 Tahun,2 Bulan 7201041502170001
4/13/2019 1 Tahun,0 Bulan -
11/10/1983 36 Tahun,5 Bulan 7201045011940004
3/15/1968 52 Tahun,1 Bulan 7201041503680004
12/29/1999 20 Tahun,3 Bulan 7201046912990006
10/24/2008 11 Tahun,5 Bulan 7201042410080003
4/19/2017 2 Tahun,11 Bulan 7201041904170002
5/21/1977 42 Tahun,10 Bulan 7201042105770003
4/28/1976 43 Tahun,11 Bulan 7201046804760001
5/21/1977 42 Tahun,10 Bulan 7207036802590001
4/28/1976 43 Tahun,11 Bulan 7207036802590001
5/11/2003 16 Tahun,11 Bulan 7207033007830001
2/23/2007 13 Tahun,1 Bulan 7207030501850001
5/17/2009 10 Tahun,11 Bulan 7207032310910001
7/13/2002 17 Tahun,9 Bulan 7201045307020000
7/13/2002 17 Tahun,9 Bulan 7201045306020001
1/16/1969 51 Tahun,3 Bulan 7201041601690003
6/7/2010 9 Tahun,10 Bulan 7201040700100002
4/28/2008 11 Tahun,11 Bulan 7201046804080006
2/7/1960 60 Tahun,2 Bulan 7201044508570003
11/3/1988 31 Tahun,5 Bulan 7201045205880004
3/22/1954 66 Tahun,0 Bulan 7201042203540001
8/10/1955 64 Tahun,8 Bulan 7201045005550003
7/7/1980 39 Tahun,9 Bulan 7201040707800009
10/13/2009 10 Tahun,6 Bulan 7201041310090002
2/5/1997 23 Tahun,2 Bulan -
12/24/1944 75 Tahun,3 Bulan 7201046412440003
5/20/1978 41 Tahun,10 Bulan 7201042005780005
7/1/1975 44 Tahun,9 Bulan 7201044107750069
5/6/2005 14 Tahun,11 Bulan 7201040605030002
8/20/2008 11 Tahun,7 Bulan 7201042008050000
8/17/1980 39 Tahun,8 Bulan 7201041768800002
2/4/2002 18 Tahun,2 Bulan 720104209790001
2/26/2003 17 Tahun,1 Bulan 720102602030001
7/10/1988 31 Tahun,9 Bulan 7201041007880009
8/23/1999 20 Tahun,7 Bulan 7201042308990002
3/7/1986 34 Tahun,1 Bulan 7201040703860004
3/3/1963 57 Tahun,1 Bulan 7201044303650004
4/15/1964 56 Tahun,0 Bulan 7201041504640005
4/20/1969 50 Tahun,11 Bulan 7201046004690007
9/22/1991 28 Tahun,6 Bulan 720104580465000
4/14/2012 8 Tahun,0 Bulan 7201045404120004
9/15/2018 29 Tahun,9 Bulan 7201046306900001
9/19/1987 32 Tahun,6 Bulan 7201045909870003
4/13/1991 29 Tahun,0 Bulan 7207181304910001
3/7/1994 26 Tahun,1 Bulan -
4/4/1974 46 Tahun,0 Bulan 7201045104740006
4/24/1982 37 Tahun,11 Bulan 7201042404820001
1/11/2018 2 Tahun,3 Bulan -
-
-
-
- - - -
-
-
-
-
-
- √ 1 1
- √ 1 1
- √ 1 1
- √ 1 1
-
-
-
-
-
- - - -
- -
- -
- -
- - -
-
-
-
-
-
-
-
- - 1 1
- - 1 1
- 1 1
- - 1 1
- 1 1
- 1 1
- 1 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - -
-
-
-
-
-
- -
-
- - - -
-
-
- - - -
- -
-
27-09 -2019
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -

Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T T Y Y T -
T - Y Y T -
T T Y Y T -
T T Y Y T -
T T Y Y T -
T T Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T T Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -

T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - - Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - Y 110 80
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -

- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- - - T - -
- - - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
- - - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - Y T Y
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - - T -
T SUNTIK Y T T -
T T - - T -
T T - - T -
T T - - - -
- - - T T T
T - - T T T
T - - T T T
T - - T T T
- - - T T T
T T - T T T
T T - T T T
- T - T T T
Y T - T T T
- T - T T T
- T - T T T
- T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T

T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
- - - T T T
- - - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
- - - T T T
Y SUNTIK - T T T
- T -
- T -
Y SUNTIK -
- T -
- T -
- - T T T
2,6 KG 23 - 09 - 2019 T T T
10 KG 09 - 09 - 2019 T T T
- - T T T
T T T
T T T
29 - 09 2019 T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T

T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
- - - -
- - - -
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T DM T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T

T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
4 ABDULLAH FATIAN SYARIQ HURUDJI
4 CHRISTOPORUS
5 LYORA C.NOYA
5 IRANA MESYA
4 BAYU DARMAWAN
YULANDA
3 ANDI ARSYAH ATAILA
DATA KELUA
Anak BK LK ISLAM - -
Anak BK LK PROTESTAN - -
ANAK BK PR PROTESTAN - -
ANAK - PR ISLAM - -
Anak - LK ISLAM SMA -
ISTRI KAWIN PR PROTESTAN SMK IRT
Anak - LK ISLAM - -
DATA KELUARGA PIS-PK ( 1 PK 100 KK )
9/23/2019 0 Tahun,6 Bulan -
8/24/2018 1 Tahun,7 Bulan -
5/6/2019 0 Tahun,11 Bulan -
4/13/2019 1 Tahun,0 Bulan -
2/5/1997 23 Tahun,2 Bulan -
3/7/1994 26 Tahun,1 Bulan -
1/11/2018 2 Tahun,3 Bulan -
-
-
- - - -
-
-
-
-
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
T T - T T T
T T - T T T
- - - T T T
T T - - - -
T T - T T T
- T -
- T -
2,6 KG 23 - 09 - 2019 T T T
10 KG 09 - 09 - 2019 T T T
- - T T T
T T T
T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
3 SITI INDRIYANI HURUDJI
4 AUREL GRACIA N
5 ALFRETS AVRECIO
3 NAUFAL RAMADHAN
4 NABILA RIZKIA M
6 MOH.HAFIDZ PUTRA MAUDI
3 MUH.SAKTI AI GIBRAN
3 ADEEVA AYUDIA KARIM
3 ZIDAN ALVARI BALAHANTI
5 YADYA AZKIYATUL HALIMA
4 FIDYAWATI SAFITRI
3 ANDINA RAHMAN
DATA KELUA
Anak BK PR ISLAM - -
ANAK BK PR PROTESTAN - -
ANAK BK LK PROTESTAN - -
Anak BLM LK ISLAM - -
Anak BLM PR ISLAM - -
Anak BLM LK ISLAM - -
Anak - LK ISLAM - -
Anak - LK ISLAM - -
Anak - LK ISLAM - -
Anak - PR ISLAM - -
Anak - PR ISLAM - -
Anak - PR ISLAM - -
DATA KELUARGA PIS-PK ( 1 PK 100 KK )
2/26/2016 4 Tahun,1 Bulan 7201016602160003
12/22/2014 5 Tahun,3 Bulan 7201046212140002
2/2/2017 3 Tahun,2 Bulan 7201040202170001
7/16/2015 4 Tahun,9 Bulan 7201041607150001
10/24/2016 3 Tahun,5 Bulan 7201046410160001
4/19/2017 2 Tahun,11 Bulan 7201041904170002
10/1/2016 3 Tahun,6 Bulan 7201040110160002
6/12/2015 4 Tahun,10 Bulan 7201045206150001
1/11/2017 3 Tahun,3 Bulan 7201041101170001
1/13/2015 5 Tahun,3 Bulan 7201045301150001
7/17/2015 4 Tahun,9 Bulan 7201045707150001
7/5/2017 2 Tahun,9 Bulan 7201044507170001
-
0001571783218 √ 1 1
0001571783207 √ 1 1
0002086478796 √ 1 1
0002237361412 √ 1 1
- - -
0002432447008 √ 1 1
0001571783163 √ 1 1
0001571779934 √ 1 1
0001833389166 √ 1 1
0001888422557 √ 1 1
0002262557777 √ 1 1
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
T T - T T T
- - - - T T
- - - - Y Y
T T - T T T
T T - T T T
- - - T T T
T T - T T T
- T - T T T
- T - T T T
T T -
T T -
- - -
- - T T T
- - T T T
- - T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
1 1 ABDUL HARIS HURUDJI
47 1 SYURYADI ONGE
74 1 DJONI PAKAYA
91 1 HEBRON YENAKE
DATA KELUA
KK KAWIN LK ISLAM SMA NELAYAN
KK KAWIN LK ISLAM SD SWASTA
KK KAWIN LK ISLAM SD TUKANG
KK KAWIN LK PROTESTAN SD SWASTA
DATA KELUARGA PIS-PK ( 1 PK 100 KK )
2/2/1992 28 Tahun,2 Bulan 7201070202920004
10/17/1961 58 Tahun,6 Bulan 7201041710610002
11/6/1962 57 Tahun,5 Bulan 7201040611620003
4/13/1991 29 Tahun,0 Bulan 7207181304910001
0001892848228 √ 1 1
0001571790407 √ 1 1
0001571789856 √ 1 1
-
27 - 09 - 2019
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
- T -
- - T T T
T T T
T T T
T T T T
T T T T
T T T T
2 1 DILIYANTO
3 1 HARIS ADAM
4 1 RICHARD ALFRED
8 1 RAMDANI BAHMID
9 1 SULASTRI TENONG
10 1 KARNO KANING
11 1 NASARUDIN PAKAYA
12 1 MAUMUNA PAKAYA
16 1 MARWAN PAMOLANGGO
18 1 ZULFANDI SINTUBU
19 1 AMRUN SINTUBU
20 1 MATHEUS NOYA.SIP
21 1 ARIYANTO YUSUF
23 1 NANANG RADJAK
25 1 NURDIN M.ILYAS
26 1 MIYAH MANGGANA
27 1 YUDIN MAUDI
28 1 HARIS LANIADA
29 1 RUSTAM HADIS
30 1 ARIF PASEGEL
31 1 AHMAD MANAWANG
33 1 ANDI GAALI SADDA
34 1 ASWIN RAUF
35 1 YASIR PASMAN
37 1 KARIM TINANGO
41 1 NURDIN MARDI
43 1 DARMIN PAKAYA
44 1 TUNE ABDUL
45 1 SAM BAADID
48 1 ANDI USMAN
49 1 EDY SUWANDY
50 1 HENDRIANTO AHALA
51 1 ARIS PAKAYA
52 1 RISANTO PAKAYA
54 1 ANHAR ABDUL SHOLEH
55 1 RENALDY DAYANUN
56 1 USMAN NANU
59 1 SURIANI A SUGA
60 1 NORWIN ALIMUN
61 1 ABUBAKAR MOINTI
62 1 SUWARDI HUBU
63 1 SYAMSUDIN HUBU
64 1 DJAKIR PAKAYA
65 1 DARMONO PAMBEU
66 1 SAHARIA SUMA
67 1 RONI HARIANTO SAPADA
68 1 DARMIN HUBU
69 1 LINDA SAINI
71 1 FERDIANTO PAKAYA
72 1 ABDUL RASJID BINTARO
73 1 AMBORSIUS JUNIUS D
75 1 ANWAR SUIT
78 1 ENDI ANTU
80 1 RISALDI LAIMU
81 1 FAHRUDIN
82 1 MOH. KADRI SULEMAN
86 1 TERES BINATI
90 1 BERLY SAHEMA
92 1 SUHARDI IDRIS
95 1 MOH.RIZAL PETALOLO
100 1 YUDHA ASIKU
DATA KELUA
KK KAWIN LK PROTESTAN SMA SWASTA
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
KK KAWIN LK PROTESTAN SMA PNS
KK KAWIN LK ISLAM PT PNS
KK CERAI MATI PR ISLAM SMP -
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
KK KAWIN LK ISLAM SD -
KK CERAI MATI PR ISLAM SD IRT
KK KAWIN LK ISLAM SMA HONORER
KK KAWIN LK ISLAM SMA P.SWASTA
KK KAWIN LK ISLAM SMP WIRAS
KK KAWIN LK PROTESTAN PT PNS
KK KAWIN LK ISLAM SMP SOPIR
KK KAWIN LK ISLAM SMA SWASTA
KK KAWIN PR ISLAM SMA SWASTA
KK CM PR ISLAM SMA PNS
KK KAWIN LK ISLAM SMP SWASTA
KK KAWIN LK ISLAM SMP SWASTA
KK KAWIN LK ISLAM SMA PNS
KK KAWIN LK ISLAM SD OJEK
KK KAWIN LK ISLAM SMP NELAYAN
KK CERAI LK ISLAM SMA WIRAS
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
KK KAWIN LK ISLAM SD NELAYAN
KK KAWIN LK ISLAM SD WIRAS
KK KAWIN LK ISLAM SMP NLAYAN
KK KAWIN LK ISLAM SMP NELAYAN
KK KAWIN LP ISLAM SMP NELAYAN
KK CERAI MATI PR ISLAM SMP -
KK CERAI MATI LK ISLAM SMA BUMN
KK KAWIN LK ISLAM DIPLOMA P.SWASTA
KK KAWIN LK ISLAM SMP WIRAS
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
KK KAWIN LK ISLAM SMP NELAYAN
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
KK KAWIN LK ISLAM SMP SWASTA
KK KAWIN LK ISLAM SMA P.PNS
KK CERAI HIDUP PR ISLAM SMP SWASTA
KK KAWIN LK ISLAM SD SWASTA
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
KK CERAI MATI LK ISLAM - -
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
KK CERAI MATI PR ISLAM - -
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
KK CERAI MATI PR ISLAM SMA WIRAS
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
KK KAWIN LK ISLAM SD NELAYAN
KK KAWIN LK ISLAM SMA PNS
KK KAWIN LK ISLAM SMA PENSIUN
KK KAWIN LK ISLAM SMP NELAYAN
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
KK CERAI PR ISLAM SMA IRT
KK KAWIN LK PROTESTAN SMA W.WASTA
KK KAWIN LK ISLAM SMA W.SWASTA
KK KAWIN LK ISLAM SMA SWASTA
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
DATA KELUARGA PIS-PK ( 1 PK 100 KK )
5/30/1981 38 Tahun,10 Bulan 7201043005810008
3/27/1963 57 Tahun,0 Bulan 7201042703630004
8/27/1983 36 Tahun,7 Bulan 7201040704830004
10/24/1973 46 Tahun,5 Bulan 7201042410730001
2/28/1961 59 Tahun,1 Bulan 7201046602510001
1/2/1978 42 Tahun,3 Bulan 7201040201780005
5/19/1961 58 Tahun,10 Bulan 7201041905610000
1/1/1955 65 Tahun,3 Bulan 7201044101550004
6/26/1986 33 Tahun,9 Bulan 7201042606860002
3/9/2000 20 Tahun,1 Bulan 7201040903000003
5/10/1976 43 Tahun,11 Bulan 7201041005760009
11/15/1969 50 Tahun,5 Bulan 7201041511690001
3/29/1983 37 Tahun,0 Bulan 7201042903830001
7/14/1983 36 Tahun,9 Bulan 7201041407830001
3/15/1968 52 Tahun,1 Bulan 7201041503680004
11/21/1971 48 Tahun,4 Bulan 7201046111710002
1/6/1973 47 Tahun,3 Bulan 7571080601730001
5/21/1977 42 Tahun,10 Bulan 7201042105770003
5/21/1977 42 Tahun,10 Bulan 7207036802590001
LUWUK, #VALUE! 7201046403030001
7/27/1993 26 Tahun,8 Bulan 7201082707930002
6/21/1974 45 Tahun,9 Bulan 7201042106740002
2/22/1973 47 Tahun,1 Bulan 7201042202730001
1/16/1969 51 Tahun,3 Bulan 7201041601690003
2/10/1941 79 Tahun,2 Bulan 7201040107370006
9/28/1963 56 Tahun,6 Bulan 7201042809630001
4/2/1950 70 Tahun,0 Bulan 7201040807510000
3/22/1954 66 Tahun,0 Bulan 7201042203540001
1/8/1950 70 Tahun,3 Bulan 7201044107410014
7/7/1980 39 Tahun,9 Bulan 7201040707800009
2/17/1970 50 Tahun,2 Bulan 7201041702700001
5/20/1978 41 Tahun,10 Bulan 7201042005780005
8/17/1980 39 Tahun,8 Bulan 7201041768800002
4/23/1980 39 Tahun,11 Bulan 7201042304800002
4/15/1972 48 Tahun,0 Bulan 7201041504720004
5/5/2000 19 Tahun,11 Bulan 7201212005010001
7/21/1950 69 Tahun,8 Bulan 7201042107500003
8/2/1978 41 Tahun,8 Bulan 720104209790001
12/25/1959 60 Tahun,3 Bulan 7201042512590002
7/10/1988 31 Tahun,9 Bulan 7201041007880009
5/24/1950 69 Tahun,10 Bulan 7201042405500002
11/14/1940 79 Tahun,5 Bulan 7201040406400001
9/11/1957 62 Tahun,7 Bulan 7201041109570001
6/26/1969 50 Tahun,9 Bulan 7201042606690001
1/2/1945 75 Tahun,3 Bulan 7201044201450001
5/16/1982 37 Tahun,11 Bulan 7201041605820001
9/25/1991 28 Tahun,6 Bulan 7201042509710001
12/31/1961 58 Tahun,3 Bulan 7201047112610005
10/12/1996 23 Tahun,6 Bulan 7201041302970003
8/21/1967 52 Tahun,7 Bulan 7172072108670004
4/15/1964 56 Tahun,0 Bulan 7201041504640005
6/7/1953 66 Tahun,10 Bulan 7201040706530001
7/7/1984 35 Tahun,9 Bulan 7201040707840006
3/12/1992 28 Tahun,1 Bulan 7201041203920005
1/22/1980 29 Tahun,9 Bulan 7201042201800001
6/15/1984 35 Tahun,10 Bulan 7201041506840008
7/24/1963 56 Tahun,8 Bulan 7201046407630001
10/6/1976 43 Tahun,6 Bulan 7201040810760005
9/17/1986 33 Tahun,7 Bulan 72010441709860005
4/24/1982 37 Tahun,11 Bulan 7201042404820001
11/12/1999 20 Tahun,5 Bulan 7201041211990001
0001863417879 √ 1 1
0000913095584 √ 1 1
0001883152124 √ 1 1
0000136138059 √ 1 1
0001067264785
0001571782421 √ 1 1
0000913089014 √ 1 1
0000136323819 √ 1 1
0000914173446 √ 1 1
-

0000136137892 √ 1 1
-
0002282886606 √ 1 1
- -
0000140220358 √ 1 1
0000960972759 √ 1 1
-
-
0000913010242 √ 1 1
0002206360192 √ 1 1
0000136143685 √ 1 1
0000913366833 √ 1 1
- 1 1
0001571787281 √ 1 1
001571790374 √ 1 1
0000913360487 √ 1 1
-
0001566614632 √ 1 1
-
0001127341809 √ 1 1
-
-
0001571789957 √ 1 1
0000913157201 √ 1 1
0002305216855 √ - -
0000136327689 √ 1 1
0001572237459 √ 1 1
0001571790633 √ 1 1
-
0001565099166 √ 1 1
0001067264043 √ 1 1
0001067263828 √ 1 1
0001128377619 √ 1 1
0001571786572 √ 1 1
0001571782353 √ 1 1
0001860065875 √ 1 1
0000136141198 √ 1 1
0001869607304 √ 1 1
0001572684816 √ 1 1
-
0000136090484 √ 1 1
0001067274505 √ 1 1
0001571784502 √ 1 1
0001565368806 √ 1 1
0002632499278 √ 1 1
0001571782173 √ 1 1
0002273711859 √ 1 1
0001800731518 √ 1 1
- -
0001187972739 √ 1 1
27 - 09 - 2019
27 - 09 - 2019
27 - 09 - 2019
28 - 09 - 2019
28 - 09 - 2019
28 - 09 - 2019
28 - 09 - 2019
28 - 09 - 2019
28 - 09 - 2019
27-09 -2019
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -

Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T T Y Y T -
T Y Y Y T -
T T Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T T Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T T Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -

T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T - - Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - Y 110 80
- T - Y 130 90
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -

- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- - - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - Y 110 80
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
T T - T T T
T T - - - -
T T - T T T
- - - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - - T -
- - - T T T
T - - T T T
T T - T T T
T - - T T T
T T - T T T
- T - T T T
T T - T T T
- - - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T

T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
- - - T T T
- - - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
- T - T T T
- T - T T T
- T - T T T
- T - T T T
T T -
T T -
- T -
- T -
- - T T T
- - T T T
- - T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T

T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T DM T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
Y T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T

T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
5 1 PAULINA PANAMBAN
6 1 CAROLINA NOYA
7 1 RAYMOND FITRGERALD M
13 1 RAMLI A SUGA
14 1 SAU PAKAYA
15 1 MURNIATY PAKAYA
17 1 ARUDJI SINTAE
22 1 ASRIANTO BINABA
24 1 USMAN MANUSU
32 1 RUSLI PAKAYA
36 1 IMRANA PAISA
38 1 TARYONO HIOLA
39 1 MEISKE PASARAI
40 1 JAR'AN M.UMAR
42 1 ERWIN LODIK
46 1 NAPIAH
53 1 ROESMAN PAKAYA
57 1 SUPARDIN L
58 1 AISYAH DJAFAR
70 1 RUSTAM SUMA
76 1 ALIM SYAIFUDIN
77 1 IRFAN
79 1 SULARDI
83 1 ONY TRISONY D KARIM.S.Sos
84 1 RENTO YALASE
85 1 ARIL SUPRIL BALAHANTI
87 1 USMAN MANU
88 1 HALIDJAH ISMAIL
89 1 ZULFN NAZAROEDDIN, A.Md
93 1 RAMLI MAWIDJO
94 1 DEDY ARFANDY NANU
96 1 NONI SATOLOM NONI SATOLOM
97 1 ABDUL RAHMAN GANI
98 1 DEDI RAHMAN
99 1 DAHLIN JUMBAH
DATA KELUA
KK CERAI MATI PR PROTESTAN SD -
KK BK PR PROTESTAN SMP -
KK KAWIN LK PROTESTAN PT P.SWASTA
KK KAWIN LK ISLAM PT P.SWASTA
KK CERAI MATI LK ISLAM SD -
KK CERAI MATI PR ISLAM SD -
KK KAWIN LK ISLAM PT PENSIUNAN
KK KAWIN LK ISLAM SMP WIRAS
KK KAWIN LK ISLAM SMA SWASTA
KK KAWIN LK ISLAM SMA NELAYAN
KK CERAI MATI LK ISLAM SD -
KK KAWIN LK ISLAM SMP P.SWASTA
KK CERAI MATI PR ISLAM SMA -
KK KAWIN LK ISLAM SMA PETANI
KK KAWIN LK ISLAM SMP NELAYAN
KK CERAI MATI K PROTESTAN SMP -
KK CERAI MATI LK ISLAM SMA BUMN
KK KAWIN LK ISLAM SMA P.SWASTA
KK CERAI MATI PR ISLAM SMP -
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
KK CERAI MATI LK ISLAM PT POLRI
KK KAWIN LK ISLAM SMA POLRI
KK KAWIN LK ISLAM SMA NELAYAN
KK KAWIN LK ISLAM PT SWASTA
KK KAWIN LK ISLAM SMA SWASTA
KK KAWIN LK ISLAM SMA SWASTA
KK KAWIN LK ISLAM SMA PENSIUNAN
KK CERAI MATI PR ISLAM SMA PENSIUNAN
KK KAWIN LK ISLAM DIPLOMA PNS
KK KAWIN LK ISLAM SMA SWASTA
KK KAWIN LK ISLAM SMA SWASTA
ISTRI - PR PROTESTAN SMA PNS
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
DATA KELUARGA PIS-PK ( 1 PK 100 KK )
10/19/1956 63 Tahun,5 Bulan 7201045910560001
10/13/1962 57 Tahun,6 Bulan 7201045310620003
4/19/1988 31 Tahun,11 Bulan 7201041904880003
4/5/1973 47 Tahun,0 Bulan 72010440504730003
11/4/1941 78 Tahun,5 Bulan 7201040411410001
12/23/1954 65 Tahun,3 Bulan 7201046312640002
8/3/1963 56 Tahun,8 Bulan 7201040308560001
12/6/1987 32 Tahun,4 Bulan 7201040612870007
7/14/1983 36 Tahun,9 Bulan 7201042609870002
2/5/1969 51 Tahun,2 Bulan 7201040502690003
7/13/1960 59 Tahun,9 Bulan 7201045307600001
9/23/1958 61 Tahun,6 Bulan 7201042309580001
6/1/1963 56 Tahun,10 Bulan 7201044106630002
2/8/1974 46 Tahun,2 Bulan 7201040802740001
1/2/1981 39 Tahun,3 Bulan 7201040201810005
12/1/1948 71 Tahun,4 Bulan 7201044112480001
1/2/1972 48 Tahun,3 Bulan 7201040201720003
9/3/1968 51 Tahun,7 Bulan 7201040309680002
5/18/1959 60 Tahun,10 Bulan 7201045505680003
8/6/1960 59 Tahun,8 Bulan 7201040608600002
9/15/1978 41 Tahun,7 Bulan 7201041509780001
5/10/1981 38 Tahun,11 Bulan 7201041805810001
6/19/1973 46 Tahun,9 Bulan 7201041906730002
2/16/1986 34 Tahun,2 Bulan 7201041602860004
5/22/1991 28 Tahun,10 Bulan 7207172205910003
3/25/1989 31 Tahun,0 Bulan 7201042503890008
7/21/1950 69 Tahun,8 Bulan 7201042107500003
7/17/1949 70 Tahun,9 Bulan 7201045707490003
7/8/1974 45 Tahun,9 Bulan 7201042807740002
5/9/1976 43 Tahun,11 Bulan 7201040905760004
5/18/1976 43 Tahun,10 Bulan 7201041805760001
12/13/1964 55 Tahun,4 Bulan 7201045312640002
8/2/1968 51 Tahun,8 Bulan 7201040708680002
3/21/1993 27 Tahun,0 Bulan 7201042103930002
11/12/1970 49 Tahun,5 Bulan 7201041211700001
0000136339918 √ 1 1
0001885070621 √ 1 1
0001571783196 √ 1 1
0001809282194 √ 1 1
0000912776141 √ 1 1
0000136209093 √ 1 1
0000136086761 √ 1 1
0001571784794
0001155741748 √ 1 1
0000913086729 √ 1 1
0001067263817 √ 1 1
0002222452001 √ 1 1
0001287799672 √ 1 1
0000913345165 √ 1 1
0001571781532 √ 1 1
0000604926639 √ 1 1
0001130662236 √ 1 1
0001809199181 - √ 1 1
0001565185026 √ 1 1
0001571787584 √ 1 1
0001094192853 √ 1 1
0001093963048 √ 1 1
0002088639606 √ 1 1
0001571783141 √ 1 1
0001319501171 √ - -
0001571779923 √ 1 1
0000136327689 √ 1 1
0000136316507 √ 1 1
0000136088526 √ 1 1
0000136102083 √ 1 1
0001571789799 √ √ 1 1
0001571802052 √
0001566598678 √ 1 1
0000913126184 √ 1 1
0000913760471 √ 1 1
27 - 09 - 2019
27 - 09 - 2019
27 - 09 - 2019
28 - 09 - 2019
28 - 09 - 2019
28 - 09 - 2019
28 - 09 - 2019
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Y PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -

Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T T Y Y T -
T T Y Y T -
T T Y Y T -
T T Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y - T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -

T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
- T - Y 130 80
- T - Y 130 70
- T - T - -
- T - Y 110 70
- T - T 110 80
- T - T - -
- Y Y Y 150 90
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T 110 70
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -

- T - T - -
- T - T - -
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
- - - T T T
T T - T T T
- T - T T T
T T - T T T
T T - T T -
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
- T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
- T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
T - - T T T
T T - T T T
T T - T T T
- T - T T T
- T - T T T
- T - T T T
- T - T T T
- T - T T T
- T -
T T -
- - -
- T -

- - -
- - -
- - T T T
- - T T T
- - T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
Y T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T ASAM URAT T T
Y T T T
Y STROKE T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
Y T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
4 ABDULLAH FATIAN SYARIQ HURUDJI
4 CHRISTOPORUS
5 LYORA C.NOYA
3 AISYAH RISQIYYAP
3 AL RIZKY ADELIA GIBRAN
5 IRANA MESYA
5 AINUN MAGFIRA
5 ALI RAHMAN PAKAYA
8 AISSAH RAMDANI LODIK
3 MOH.ALFATHIR
3 ANDI ARSYAH ATAILA
HUMAIRAH ASIKU
DATA KELUA
Anak BK LK ISLAM - -
Anak BK LK PROTESTAN - -
ANAK BK PR PROTESTAN - -
ANAK - PR ISLAM - -
ANAK - LK ISLAM - -
ANAK - PR ISLAM - -
ANAK - PR ISLAM - -
Anak ANAK LK ISLAM - -
Anak - PR ISLAM - -
Anak - LK ISLAM - -
Anak - LK ISLAM - -
Anak - PR ISLAM - -
DATA KELUARGA PIS-PK ( 1 PK 100 KK )
9/23/2019 0 Tahun,6 Bulan -
8/24/2018 1 Tahun,7 Bulan -
5/6/2019 0 Tahun,11 Bulan -
12/22/2017 2 Tahun,3 Bulan 7201046212170001
9/13/2019 0 Tahun,7 Bulan 7201041309190001
4/13/2019 1 Tahun,0 Bulan -
3/21/2019 1 Tahun,0 Bulan 7201042212120004
1/6/2018 2 Tahun,3 Bulan 7201040601180001
8/7/2015 4 Tahun,8 Bulan 7201044708150001
7/7/2018 1 Tahun,9 Bulan 7201040707180001
1/11/2018 2 Tahun,3 Bulan -
5/2/2018 1 Tahun,11 Bulan 7201044205180001
-
-
- - - -
-
-
-
0002754136743
0002327244197 √ 1 1
0001571781565 √ 1 1
0002475532697 √ - -
-
0002455741315 √ 1 1
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T - -
Ya PDAM Kloset T -
Ya PDAM Kloset T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T Y Y Y T -
T - Y Y T -
T - Y Y T -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
- T - T - -
T T - T T T
T T - T T T
- - - T T T
T T - Y T Y
T T - T T T
T T - - - -
T - - Y T Y
T T - T T T
T T - T T T
T T - T T T
- T -
- T -
2,6 KG 23 - 09 - 2019 T T T
10 KG 09 - 09 - 2019 T T T
- - T T T
29 - 09 2019 T T T
T T T
T T T
3540 GRAM 21 -09 - 2019 - - -
T T T
T T T
T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
T T T T
- T T T
T T T T
T T T T
T T T T
DATA KELUARGA
PK : DARMA
KELURAHAN BUNGIN

KEPESERTAAN JKN

No
No NO
Urut Status Jenis status status
Urut Urut Jiwa/a Nama KK Nama Anggota Keluarga Hubungan Keluarga perkawinan Kelamin Agama pendidikan pekerjaan
RMH KK
rt

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 1 NANANG RADJAK KK KAWIN LK ISLAM SMA SWASTA
2 VELDAWATI PAKAYA ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT
3 RAIHAN ALQIFARI Anak BLM LK ISLAM - -

2 1 USMAN MANUSU KK KAWIN LK ISLAM SMA SWASTA


2 KASMAWATI ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT
3 NAUFAL RAMADHAN Anak BLM LK ISLAM - -
4 NABILA RIZKIA M Anak BLM PR ISLAM - -

3 1 NURDIN M.ILYAS KK KAWIN PR ISLAM SMA SWASTA


2 APRIANI S.NOHO ISTRI KAWIN LK ISLAM SMP IRT
3 NUR ALAM NURDIN Anak BLM PR ISLAM SMA -
4 NUR RAHMA ANDIYANTI Anak BLM LK ISLAM SMA -
5 MUH.RAFLI NURDIN Anak BLM LK ISLAM SMP -

4 1 MIYAH MANGGANA KK CM PR PROTESTAN SMA PNS


2 ROMY RONALDO HERMANUS Anak BLM PR PROTESTAN SMA -

5 1 YUDIN MAUDI KK KAWIN LK ISLAM SMP SWASTA


2 SURYANTI PAKAYA ISTRI KAWIN PR ISLAM SD IRT
3 SRI ASTUTI MAUDI Anak BLM PR ISLAM SMP -
4 SITI NURAIN MAUDI Anak BLM PR ISLAM SMP -
5 SITI MAQHIRA MAUDI Anak BLM PR ISLAM SD -
6 MOH.HAFIDZ PUTRA MAUDI Anak BLM LK ISLAM - -

6 1 HARIS LANIADA KK KAWIN LK ISLAM SMP SWASTA


2 YANTI PANTO ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT
3 ALDIANSYAH LANIADA Anak BLM LK ISLAM SMP -
4 FEBRIANA LANIADA Anak BLM PR ISLAM SD -
5 AHDI RISKI LANIADA Anak BLM LK ISLAM - -

7 1 ABDUL HARIS HURUDJI KK KAWIN LK ISLAM SMA NELAYAN


2 APRIANITA YANALA ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT
3 SITI INDRIYANI HURUDJI Anak BLM PR ISLAM - -
4 ABDULLAH FATIAN SYARIQ HURUDJI Anak BLM LK ISLAM - -

8 1 DILIYANTO KK KAWIN LK PROTESTAN SMA SWASTA


2 REGINA SITOMANO ISTRI KAWIN PR PROTESTAN SMA IRT
3 CHRISTOPER NASIA Anak BLM LK PROTESTAN - -
4 CHRISTOPORUS Anak BLM LK PROTESTAN - -

9 1 RUSTAM HADIS KK KAWIN LK ISLAM SMA PNS


2 ASKIA ADILE ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT
3 SUITNO R. HADIS Anak BLM LK ISLAM SMA WIRAS
4 TRISNO R. HADIS ANAK BLM LK ISLAM SMA WIRAS
5 MOH. FADLI R.HADIS ANAK BLM LK ISLAM SMA WIRAS

10 1 ARIF PASEGEL KK KAWIN LK ISLAM SD OJEK


2 SANURIA ABDUL ISTRI KAWIN PR ISLAM SD IRT
3 MUH. ANAS PASEGEL Anak BLM LK ISLAM SMP -

11 1 AHMAD MANAWANG KK KAWIN LK ISLAM SMP NELAYAN


2 HASNAWATI PASEGEL ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT
3 FATIN A. MANAWANG Anak BLM PR ISLAM - -

12 1 RUSLI PAKAYA KK KAWIN LK ISLAM SMA NELAYAN


2 SUHARTINI SUMA ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT
3 MOH.ZULKIFLI PAKAYA Anak ANAK LK ISLAM SMA -
4 ZULKARNAIN PAKAYA Anak ANAK LK ISLAM SMP -
5 ALI RAHMAN PAKAYA Anak ANAK LK ISLAM - -

13 1 ANDI GAALI SADDA KK CERAI LK ISLAM SMA WIRAS


2 ANDIKA PUTRA GAZALI SADDA ANAK ANAK LK ISLAM SD -
3 REZA ARDIANSYAH GAZALI Anak ANAK LK ISLAM - -
14 1 ASWIN RAUF KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS
2 SUDARMI SULUMIN ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT
3 WAHYUNI TRIYANI RAUF Anak ANAK PR ISLAM SMP -
4 MOH.DWI WAHYUDI RAUF Anak ANAK LK ISLAM SMP -

15 1 YASIR PASMAN KK KAWIN LK ISLAM SD NELAYAN


2 FARIDA DJAFAR ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT
3 ANISA VERONIKA Anak ANAK PR ISLAM SMA -

16 1 IMRANA PAISA KK CERAI MATI LK ISLAM SD -

17 1 KARIM TINANGO KK KAWIN LK ISLAM SD WIRAS


2 ASRIN ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT
3 DESWITA ABU HASAN CUCU - PR ISLAM - -

18 1 TARYONO HIOLA KK KAWIN LK ISLAM SMP P.SWASTA


2 RAHMA NUSI ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT
3 GITA RARA SAFIRA ANAK - PR ISLAM SMA -

19 1 MEISKE PASARAI KK CERAI MATI PR ISLAM SMA -


2 DIAN AGUNG MAHENDRA ANK - LK ISLAM SMA -
3 MOH.ETON YAHYA FAMILI LAIN - LK ISLAM SMP WIRAS

20 1 JAR"AN M.UMAR KK KAWIN LK ISLAM SMA PETANI


2 TETY ROHETY ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT
3 SYAHRUL RAMADHAN Anak - LK ISLAM SMA -
4 IRPAN M. UMAR Anak - LK ISLAM SMP -
5 SITI NURFAJRIANA UMAR ANAK - PR ISLAM - -

21 1 NURDIN MARDI KK KAWIN LK ISLAM SMP NLAYAN


2 RAHMA SAMENG ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT
3 ADITIA MARDI Anak - LK ISLAM SMA -
4 WAHYU SAPUTRA Anak - LK ISLAM SMP -

22 1 KARNO KANING KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS


2 NORMA YUSUF ISTRI KAWIN PR ISLAM SD IRT
3 KIFLI Anak - LK ISLAM SMP -
4 ANNISA RAMADA Anak - PR ISLAM - -
5 BARIKAL FATIR Anak - LK ISLAM - -
23 1 ERWIN LODIK KK KAWIN LK ISLAM SMP NELAYAN
2 MASDA LIBON ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT
3 WINDA LODIK Anak - PR ISLAM SD -
4 IRFAN LODIK Anak - LK ISLAM - -
5 ANDINI LODIK Anak - PR ISLAM - -
6 TIARA LODIK Anak - PR ISLAM - -
7 LAILAH SAFITRI LODIK Anak - PR ISLAM - -
8 AISSAH RAMDANI LODIK Anak - PR ISLAM - -

24 1 DARMIN PAKAYA KK KAWIN LK ISLAM SMP NELAYAN


2 NORMA YUSUF ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT
3 RISDAYANTI PAKAYA Anak - PR ISLAM SMA -

25 1 TUNE ABDUL KK KAWIN LP ISLAM SMP NELAYAN


2 YUN TIKANA ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT
3 SUPONO Anak - LP ISLAM SMP -

26 1 SAM BAADID KK CERAI MATI PR ISLAM SMP -


2 SOFYAN SUMA ANAK BLM LP ISLAM SMA WIRAS

27 1 NAPIAH KK CERAI MATI K PROTESTAN SMP -


2 MORNA CORNELITA GOAS ANAK ANAK - PROTESTAN SMA -
3 LOLITA GOAS Anak ANAK - PROTESTAN SMA -
4 DION GOAS Anak ANAK - PROTESTAN SMA SWASTA

28 1 SYURYADI ONGE KK KAWIN LK ISLAM SD SWASTA


2 SYURIANI MOINTI ISTRI KAWIN PR ISLAM SD IRT
3 MOH.ZULFIKAR ONGE Anak - LK ISLAM SMP -

29 1 ANDI USMAN KK CERAI MATI LK ISLAM SMA BUMN


2 MUH.AINUN RAFAEL Anak - LK ISLAM SD -

30 1 RAMDANI BAHMID KK KAWIN LK ISLAM PT PNS


2 WIWIK PURNAMANINGSIH ISTRI KAWIN PR ISLAM PT PNS
3 MOH.AL FAYED BAHMID Anak - LK ISLAM SMA MHSISWA

31 1 SULASTRI TENONG KK CERAI MATI PR ISLAM SMP -


SITI MIFTAHUL Z.M Anak - PR ISLAM SMA -
MICHRAJ M Anak - LK ISLAM SMA -
32 1 EDY SUWANDY KK KAWIN LK ISLAM DIPLOMA P.SWASTA
2 YANTI SAINI ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA P.SWASTA
3 GERHANA WULANDARI S Anak - PR ISLAM SMA WIRAS
4 BAYU DARMAWAN Anak - LK ISLAM SMA -
DATA KELUARGA PIS-PK ( 1 PK 100 KK )
PK : DARMAWATI DJAELANI
KELURAHAN BUNGIN, PUSKESMAS KAMPUNG

ADA
Status Kepesertaan ALASAN TIDAK VA
KARTU

KARTU
VALID:
1: YA,
Non 1 : YA ; 2 : 2:
Tempat Tgl Lahir Umur NO KK NO NIK NO BPJS PBI APBD PBI APBN PBI TIDAK TIDAK DOUBLE

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
LUWUK, 14 - 07 - 1983 36 TAHUN 7201041407830001 0002282886606 √ 1 1
LUWUK, 10 - 11 - 1994 25 TAHUN 7201045011940004 - - - -
LUWUK , 03 - 09 - 2013 06 TAHUN 7201040309130001 0002282887822 √ 1 1

LUWUK, 26 - 09 - 1987 32 TAHUN 7201042609870002 0001155741748 √ 1 1


LUWUK, 24 - 04 - 1992 27 TAHUN 7201046404920001 0000913115564 √ 1 1
LUWUK, 16 - 07 - 2015 04 TAHUN 7201041607150001 0002086478796 √ 1 1
LUWUK, 24 - 10 - 2016 03 TAHUN 7201046410160001 0002237361412 √ 1 1

LUWUK, 15 - 03 - 1968 51 TAHUN 7201041503680004 - -


LUWUK, 23 - 04 - 1973 46 TAHUN 7201046304730004 0001566809741 √ 1 1
LUWUK, 27 - 10 - 1994 25 TAHUN 7201042710940004 0001566809764 √ 1 1
LUWUK, 29 - 12 - 1999 20 TAHUN 7201046912990006 - -
LUWUK, 24 - 10 - 2008 11 TAHUN 7201042410080003 - -

LUWUK, 21 - 11 - 1971 48 TAHUN 7201046111710002 0000140220358 √ 1 1


LUWUK, 07 - 05 - 1997 22 TAHUN 7201040705960001 0000148786301 √ 1 1

LUWUK, 06 - 01 - 1973 46 TAHUN 7571080601730001 0000960972759 √ 1 1


LUWUK, 11 - 11 - 1976 43 TAHUN 7571055111760002 000096093222 √ 1 1
LUWUK, 05 - 04 - 1998 21 TAHUN 7571054504980001 0001179760184 √ 1 1
LUWUK, 21 - 08 - 2003 16 TAHUN 7571056108030002 0000960973762 √ 1 1
LUWUK, 21 - 04 - 2005 14 TAHUN 7571086104050001 0000960974199 √ 1 1
LUWUK, 19 - 04 - 2017 02 TAHUN 7201041904170002 - - -

LUWUK, 21 - 05 - 1977 42 TAHUN 7201042105770003 -


LUWUK, 28 - 04 - 1976 43 TAHUN 7201046804760001 -
LUWUK, 11 - 05 - 2003 16 TAHUN 7201041105020003 0001571787775 √ 1 1
LUWUK, 23 - 02 - 2007 12 TAHUN 7201046302070001 0000913111975 √ 1 1
LUWUK, 17 - 05 - 2009 10 TAHUN 7201041705090003 0001571787786 √ 1 1

LUWUK, 02 - 02 - 1992 27 TAHUN 7201070202920004 0001892848228 √ 1 1


LUWUK, 02 - 02 - 1996 23 TAHUN 7201014202940003 0000912204617 √ 1 1
LUWUK, 26 - 02 - 2016 03 TAHUN 7201016602160003 -
LUWUK, 23 - 09 - 2019 04 HARI - -

LUWUK, 30 - 05 - 1981 38 TAHUN 7201043005810008 0001863417879 √ 1 1


LUWUK, 10 - 07 - 1996 23 TAHUN 7207175007960002 0001067170476 √ 1 1
LUWUK, 11 - 09 - 2014 05 TAHUN 7201041109140004 0002085661067 √ 1 1
LUWUK, 24 - 08 - 2018 01 TAHUN - -

LUWUK, 27 - 07 - 1958 61 TAHUN 7207036802590001


LUWUK, 28 - 02 - 1959 60 TAHUN 7207036802590001
LUWUK, 30 - 07 - 1983 36 TAHUN 7207033007830001
LUWUK, 05 - 01 - 1985 34 TAHUN 7207030501850001
LUWUK, 03 - 06 - 1994 25 TAHUN 7207032310910001

LUWUK, 7201046403030001 0000913010242 √ 1 1


LUWUK, 11 - 06 - 1994 25 TAHUN 7201046403030001 0000913010242 √ 1 1
LUWUK, 18 - 01 - 2003 16 TAHUN 7201041801030003 -

LUWUK, 27 - 07 - 1993 26 TAHUN 7201082707930002 0002206360192 √ 1 1


LUWUK, 18 - 08 - 1994 25 TAHUN 7201045106940001 0002218763687 √ 1 1
LUWUK, 17 - 05 - 2014 05 TAHUN 720104570540001 0002218764238 √ 1 1

LUWUK, 25- 02 - 1969 50 TAHUN 7201040502690003 0000913086729 √ 1 1


LUWUK, 07 - 05 - 1977 42 TAHUN 7201044705770003 0001869605717 √ 1 1
LUWUK, 09 - 03 - 1999 20 TAHUN 7201040903990002 0001869607629 √ 1 1
LUWUK, 18 - 09 - 2003 16 TAHUN 7201041809030003 0000136340278 √ 1 1
LUWUK, 06 - 01 - 2018 01 TAHUN 7201040601180001 0002327244197 √ 1 1

LUWUK, 21- 06 - 1974 45 TAHUN 7201042106740002 0000136143685 √ 1 1


LUWUK, 23 - 10 - 2007 12 TAHUN 7201042310070005 0000136143696 √ 1 1
LUWUK, 20 - 12 - 2012 07 TAHUN 7201042012120001 0001080435868 √ 1 1
LUWUK, 22- 02 - 1973 46 TAHUN 7201042202730001 0000913366833 √ 1 1
LUWUK, 26 - 10 - 1979 22 TAHUN 7201046810790003 0000913367079 √ 1 1
LUWUK, 13 - 07 - 2002 17 TAHUN 7201045307020000 - - 1 1
LUWUK, 13 - 07 - 2002 17 TAHUN 7201045306020001 - - 1 1

LUWUK, 16- 01 - 1969 50 TAHUN 7201041601690003 - 1 1


LUWUK, 02 - 02 - 1979 40 TAHUN 7201044202790002 0001566808749 √ 1 1
LUWUK, 10 - 08 - 2001 18 TAHUN 7201045008010003 0001566808727 √ 1 1

LUWUK, 13- 07 - 1960 59 TAHUN 7201045307600001 0001067263817 √ 1 1

LUWUK, 10- 02 - 1941 78 TAHUN 7201040107370006 0001571787281 √ 1 1


LUWUK, 24 - 04 - 1953 66 TAHUN 7201046404530002 0001268001606 √ 1 1
LUWUK, 17 - 08 - 2007 12 TAHUN 7201045708070000 00015717872292 √ 1 1

LUWUK, 23- 09 - 1958 61 TAHUN 7201042309580001 0002222452001 √ 1 1


LUWUK, 14 - 08 - 1960 59 TAHUN 7201045408600001 0002222452484 √ 1 1
LUWUK, 18 - 05 - 1999 20 TAHUN 7201045805990001 0002222454049 √ 1 1

LUWUK, 01- 06 - 1963 56 TAHUN 7201044106630002 0001287799672 √ 1 1


LUWUK, 27 - 04 - 2001 18 TAHUN 7201042704010001 0001571790554 √ 1 1
LUWUK, 19 - 06 - 1971 48 TAHUN 7201041906710005 00012878004701 √ 1 1

LUWUK, 08- 02 - 1974 45 TAHUN 7201040802740001 0000913345165 √ 1 1


LUWUK, 06 - 09 - 1979 40 TAHUN 7201044609790001 0000913346818 √ 1 1
LUWUK, 25 - 12 - 1998 21 TAHUN 7201042512980001 0000913347595 √ 1 1
LUWUK, 10 - 09 - 2002 17 TAHUN 7201041009020001 0000913347775 √ 1 1
LUWUK, 07 - 06 - 2010 09 TAHUN 7201040700100002 - - 1 1

LUWUK, 28- 09 - 1963 56 TAHUN 7201042809630001 001571790374 √ 1 1


LUWUK, 30 - 10 - 1972 47 TAHUN 7201047010720003 00000912734785 √ 1 1
LUWUK, 19 - 02 - 1998 21 TAHUN 7201041902980002 0000912736078 √ 1 1
LUWUK, 04 - 12 - 2003 16 TAHUN 7201040412030001 0001571782421 √ 1 1

LUWUK, 02- 01 - 1978 41 TAHUN 7201040201780005 0001571782421 √ 1 1


LUWUK, 01 - 02 - 1976 43 TAHUN 7201044102760002 0001571782432 √ 1 1
LUWUK, 25 - 12 - 1998 16 TAHUN 7201040402030003 0000913123991 √ 1 1
LUWUK, 10 - 09 - 2002 10 TAHUN 7201045108090001 0001571782454 √ 1 1
LUWUK, 07 - 06 - 2010 04 TAHUN 7201042706150001 0001571782443 √ 1 1
LUWUK, 02- 01 - 1981 38 TAHUN 7201040201810005 0001571781532 √ 1 1
LUWUK, 23 - 03 - 1986 33 TAHUN 7201046303860007 0000913101052 √ 1 1
LUWUK, 24 - 07 - 2004 15 TAHUN 7201046407040004 0001571781587 √ 1 1
LUWUK, 11 - 04 - 2006 13 TAHUN 7201041104060004 0000913499919 √ 1 1
LUWUK, 28 - 04 - 2008 11 TAHUN 7201046804080006 1 1
LUWUK, 30 - 06 - 2011 08 TAHUN 7201047006110003 0001571781578 √ 1 1
LUWUK, 12 - 02 - 2013 06 TAHUN 7201045202130002 0001571781576 √ 1 1
LUWUK, 07 - 08 - 2015 04 TAHUN 7201044708150001 0001571781565 √ 1 1

LUWUK, 02- 04 - 1950 69 TAHUN 7201040807510000 0000913360487 √ 1 1


LUWUK, 07 - 02 - 1960 59 TAHUN 7201044508570003 - 1 1
LUWUK, 03 - 11 - 1988 31 TAHUN 7201045205880004 - 1 1

LUWUK, 22- 03 - 1954 65 TAHUN 7201042203540001 -


LUWUK, 10 - 08 - 1955 64 TAHUN 7201045005550003 -
LUWUK, 24 - 12 - 1984 35 TAHUN 7201042412840002 0001566614632 √ 1 1

LUWUK, 08- 01 - 1950 69 TAHUN 7201044107410014 0001566614632 √ 1 1


LUWUK, 06 - 10 - 1976 43 TAHUN 7201040610760005 0001566620447 √ 1 1

LUWUK, 01- 12 - 1948 71 TAHUN 7201044112480001 0000604926639 √ 1 1


LUWUK, 28 - 05 - 1968 51 TAHUN 7201046805680002 0002260013635 √ 1 1
LUWUK, 11 - 04 - 1972 47 TAHUN 7201045104720001 0002260014647 √ 1 1
LUWUK, 03 - 07 - 1990 29 TAHUN 7201040307900003 0001138089003 √ 1 1

LUWUK, 17- 10 - 1972 58 TAHUN 7201041710610002 0001571790407 √ 1 1


LUWUK, 24 - 06 - 1963 56 TAHUN 7201046406630002 0001571790418 √ 1 1
LUWUK, 11 - 03 - 2003 16 TAHUN 7201041103030005 0001571790429 √ 1 1

LUWUK, 07- 07 - 1980 39 TAHUN 7201040707800009 -


LUWUK, 13- 10 - 2009 10 TAHUN 7201041310090002 -

PALU, 24- 10 - 1973 46 TAHUN 7201042410730001 0000136138059 √ 1 1


LUWUK, 27 - 01 - 1975 44 TAHUN 7201046701750003 0000136209914 √ 1 1
LUWUK, 07 - 08 - 2001 18 TAHUN 7201040708010001 0000136209936 √ 1 1

LUWUK, 28- 02 - 1961 58 TAHUN 7201046602510001 -


LUWUK, 12 - 07 - 2000 19 TAHUN 7201048207050002 -
LUWUK, 28 - 09 - 2002 17 TAHUN 7201042608020001 -
LUWUK, 17- 02 - 1970 49 TAHUN 7201041702700001 0001127341809 √ 1 1
LUWUK, 24 - 10 - 1971 48 TAHUN 7201046410710002 0001164352667 √ 1 1
LUWUK, 04 - 06 - 1993 26 TAHUN 7201044406930001 0001164352678 √ 1 1
LUWUK, 05 - 02 - 1997 22 TAHUN - -
ALASAN TIDAK VALID

TERSEDIA
JENIS
SARANA AIR SUMBER AIR JENIS PENDERITA GANGGUAN JIWA BERAT USIA
BERSIH JAMBAN KEHAMILAN
(Ya/Tidak) TERLINDUNG
Tgl Kunjungan
KETERANGAN
PINDAH (Survey)
MENINGGAL ALAMAT PINDAH segmen ADA ART DI ART MINUM
DIAGNOSIS OBAT ADA ART
GANGGUAN GANGGUAN DIPASUNG
JIWA BERAT JIWA BERAT (Ada/Tidak
(Ada/Tidak TERATUR

23 24 25 26 26 27 28 29 30 31 32 33
24 - 4 - 2018 Ya PDAM Kloset Tidak - - T

FASKES SIMPONG 24 - 4 - 2018 Ya PDAM Kloset Tidak - - T


INDIKATOR PIS-PK

PERILAKU
PERILAKU
MEROKOK BAB DI PENGGUNAAN AIR Penderita TB Penderita Hipertensi PUS ber KB
(YA/TIDAK) JAMBAN
(YA/TIDAK) BERSIH (YA/TIDAK)

DI DIAGNOSIS MINUM OBAT BATUK DI DIAGNOSIS MINUM OBAT DILAKUKAN


BERDAHAK >= HIPERTENSI PENGUKURAN MENGGUNAKAN
TB PARU TB TERATUR 2 MINGGU HIPERTENSI TERATUR TEKANAN DARAH SISTOLIK DIASTOLIK KB (Ya/Tidak)
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK) (Ya/Tidak)
(YA/TIDAK) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
Y Y Y T - - T T Y 110 70 T

T Y Y T - - T T T - - T
PERSALINAN DI ASI EKSLUSIF IMUNISASI Pelayanan
(Jika punya Pelayanan Pada Kesehatan Pada
PUS ber KB FASKES (Jika Balita 7-23 LENGKAP (jika PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA Usia Pendidikan Usia Produktif Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut
punya Bayi <12 punya balita
bln) (Ya/Tidak) bln) 12-23 bulan) Dasar (15-59 Tahun)
(Ya/Tidak)

Pengukuran
JENIS KB (Ya / Tidak) Berat Badan Tgl Penimbangan TB/BB Pengukuran TD

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
T - - - - - - T T T T

T - - - - - - T T T T
Pelayanan Pelayanan
ehatan Pada Usia Lanjut Kesehatan Kesehatan
Penderita DM penderita HIV

Riwayat Pengukuran Gula


Penyakit Darah

57 58 59
T T T

T T T
DATA KELUARGA PIS-PK ( 1 PK 100 KK )
PK : DARMAWATI DJAELANI
KELURAHAN BUNGIN, PUSKESMAS KAMPUNG

ADA
KEPESERTAAN JKN Status Kepesertaan ALASAN TIDAK VALID
KARTU

KARTU
VALID:
1: YA,
NO No Urut Status Jenis status status Non 1 : YA ; 2 : 2: PINDAH
Jiwa/ar Nama KK Nama Anggota Keluarga Hubungan Keluarga Agama Tempat Tgl Lahir Umur NO NIK NO BPJS PBI APBD PBI APBN DOUBLE MENINGGAL PINDAH segmen
Urut KK t perkawinan Kelamin pendidikan pekerjaan PBI TIDAK TIDAK ALAMAT

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 1 ABDUL HARIS HURUDJI KK KAWIN LK ISLAM SMA NELAYAN 2/2/1992 28 Tahun,2 Bulan 7201070202920004 0001892848228 √ 1 1
2 APRIANITA YANALA ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 2/2/1996 24 Tahun,2 Bulan 7201014202940003 0000912204617 √ 1 1
3 SITI INDRIYANI HURUDJI Anak BK PR ISLAM - - 2/26/2016 4 Tahun,1 Bulan 7201016602160003 -
4 ABDULLAH FATIAN SYARIQ HURUDJI Anak BK LK ISLAM - - 9/23/2019 0 Tahun,6 Bulan - -

2 1 DILIYANTO KK KAWIN LK PROTESTAN SMA SWASTA 5/30/1981 38 Tahun,10 Bulan 7201043005810008 0001863417879 √ 1 1
2 REGINA SITOMANO ISTRI KAWIN PR PROTESTAN SMA IRT 7/10/1996 23 Tahun,9 Bulan 7207175007960002 0001067170476 √ 1 1
3 CHRISTOPER NASIA Anak BK LK PROTESTAN - - 9/11/2014 5 Tahun,7 Bulan 7201041109140004 0002085661067 1 1
4 CHRISTOPORUS Anak BK LK PROTESTAN - - 8/24/2018 1 Tahun,7 Bulan - -

3 1 HARIS ADAM KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS 3/27/1963 57 Tahun,0 Bulan 7201042703630004 0000913095584 √ 1 1
2 ISA PAKAYA ISTRI KAWIN PR ISLAM SD IRT 8/18/1964 55 Tahun,7 Bulan 7201045602620002 0000913095821 √ 1 1
3 RIKA PRANSISKA ANAK BK PR ISLAM PT HONORER 12/22/1990 29 Tahun,3 Bulan 7201046212900001 0000913096449 √ 1 1

4 1 RICHARD ALFRED KK KAWIN LK PROTESTAN SMA PNS 8/27/1983 36 Tahun,7 Bulan 7201040704830004 0001883152124 √ 1 1
2 DELLY RIYANTI T ISTRI KAWIN PR PROTESTAN SMP IRT 12/12/1987 32 Tahun,4 Bulan 7201045212870002 0001883152528 √ 1 1
3 GILBERT LEONARDO ANAK BK LK PROTESTAN SD - 8/28/2005 14 Tahun,7 Bulan 7201042808050004 0001883152809 √ 1 1
4 IVANA FLORENT ANAK BK PR PROTESTAN - - 4/30/2014 5 Tahun,11 Bulan 7201047004140001 0001883153035 √ 1 1
5 LYORA C.NOYA ANAK BK PR PROTESTAN - - 5/6/2019 0 Tahun,11 Bulan - - - - -

5 1 PAULINA PANAMBAN KK CERAI MATI PR PROTESTAN SD - 10/19/1956 63 Tahun,5 Bulan 7201045910560001 0000136339918 √ 1 1

6 1 CAROLINA NOYA KK BK PR PROTESTAN SMP - 10/13/1962 57 Tahun,6 Bulan 7201045310620003 0001885070621 √ 1 1

7 1 RAYMOND FITRGERALD M KK KAWIN LK PROTESTAN PT P.SWASTA 4/19/1988 31 Tahun,11 Bulan 7201041904880003 0001571783196 √ 1 1
2 TRISISKA TENGKEN ISTRI KAWIN PR PROTESTAN SMA IRT 1/22/1987 33 Tahun,2 Bulan 7201046201870001 0000912336298 √ 1 1
3 APRILIO MIRACLE ANAK BK LK PROTESTAN - - 4/8/2011 9 Tahun,0 Bulan 7201040804110001 0000912336298 √ 1 1
4 AUREL GRACIA N ANAK BK PR PROTESTAN - - 12/22/2014 5 Tahun,3 Bulan 7201046212140002 0001571783218 √ 1 1
5 ALFRETS AVRECIO ANAK BK LK PROTESTAN - - 2/2/2017 3 Tahun,2 Bulan 7201040202170001 0001571783207 √ 1 1

8 1 RAMDANI BAHMID KK KAWIN LK ISLAM PT PNS 10/24/1973 46 Tahun,5 Bulan 7201042410730001 0000136138059 √ 1 1
2 WIWIK PURNAMANINGSIH ISTRI KAWIN PR ISLAM PT PNS 1/27/1975 45 Tahun,2 Bulan 7201046701750003 0000136209914 √ 1 1
3 MOH.AL FAYED BAHMID Anak - LK ISLAM SMA MHSISWA 8/7/2001 18 Tahun,8 Bulan 7201040708010001 0000136209936 √ 1 1

9 1 SULASTRI TENONG KK CERAI MATI PR ISLAM SMP - 2/28/1961 59 Tahun,1 Bulan 7201046602510001 0001067264785
2 SITI MIFTAHUL Z.M Anak - PR ISLAM SMA - 7/12/2000 19 Tahun,9 Bulan 7201048207050002 -
3 MICHRAJ M Anak - LK ISLAM SMA - 9/28/2002 17 Tahun,6 Bulan 7201042608020001 -

10 1 KARNO KANING KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS 1/2/1978 42 Tahun,3 Bulan 7201040201780005 0001571782421 √ 1 1
2 NORMA YUSUF ISTRI KAWIN PR ISLAM SD IRT 2/1/1976 44 Tahun,2 Bulan 7201044102760002 0001571782432 √ 1 1
3 KIFLI Anak - LK ISLAM SMP - 12/25/1998 21 Tahun,3 Bulan 7201040402030003 0000913123991 √ 1 1
4 ANNISA RAMADANI Anak - PR ISLAM - - 9/10/2002 17 Tahun,7 Bulan 7201045108090001 0001571782454 √ 1 1
5 BARIKAL FATIR Anak - LK ISLAM - - 6/7/2010 9 Tahun,10 Bulan 7201042706150001 0001571782443 √ 1 1

11 1 NASARUDIN PAKAYA KK KAWIN LK ISLAM SD - 5/19/1961 58 Tahun,10 Bulan 7201041905610000 0000913089014 √ 1 1


2 MARNI WAHAB ISTRI KAWIN PR ISLAM SD IRT 1/21/1961 59 Tahun,2 Bulan 7201046101610002 0000913089069 √ 1 1
LISNAWATI PAKAYA Anak - PR ISLAM SMA - 7/11/1988 31 Tahun,9 Bulan 7201045107880004 0000913089429 √ 1 1

12 1 MAUMUNA PAKAYA KK CERAI MATI PR ISLAM SD IRT 1/1/1955 65 Tahun,3 Bulan 7201044101550004 0000136323819 √ 1 1
2 IMIM HADOYA ANAK BK LK ISLAM SMP WIRAS 9/1/1974 45 Tahun,7 Bulan 7201040109740004 0000912716831 √ 1 1

13 1 RAMLI A SUGA KK KAWIN LK ISLAM PT P.SWASTA 4/5/1973 47 Tahun,0 Bulan 72010440504730003 0001809282194 √ 1 1
2 NURLAELA SAULI ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 10/19/1976 43 Tahun,5 Bulan 7201045910760002 0002442205833 √ 1 1

14 1 SAU PAKAYA KK CERAI MATI LK ISLAM SD - 11/4/1941 78 Tahun,5 Bulan 7201040411410001 0000912776141 √ 1 1

15 1 MURNIATY PAKAYA KK CERAI MATI PR ISLAM SD - 12/23/1954 65 Tahun,3 Bulan 7201046312640002 0000136209093 √ 1 1
KEPESERTAAN JKN Status Kepesertaan ADA ALASAN TIDAK VALID
KARTU

KARTU
VALID:
No Urut 1: YA,
NO Status Jenis status status Non 1 : YA ; 2 : 2: PINDAH
Urut KK Jiwa/ar Nama KK Nama Anggota Keluarga Hubungan Keluarga perkawinan Kelamin Agama pendidikan pekerjaan Tempat Tgl Lahir Umur NO NIK NO BPJS PBI APBD PBI APBN PBI TIDAK TIDAK DOUBLE MENINGGAL ALAMAT PINDAH segmen
t

ANDRI ADITYA ADAMA ANAK BK LK ISLAM SD WIRAS 7/31/1988 31 Tahun,8 Bulan 7201043107880000 0001571780823 √ 1 1

16 1 MARWAN PAMOLANGGO KK KAWIN LK ISLAM SMA HONORER 6/26/1986 33 Tahun,9 Bulan 7201042606860002 0000914173446 √ 1 1
2 ELVIRA PAKAYA ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 7/23/1990 29 Tahun,8 Bulan 7201046307900002 0002285258062 √ 1 1
3 AISYAH RISQIYYAP ANAK - PR ISLAM - - 12/22/2017 2 Tahun,3 Bulan 7201046212170001 -

17 1 ARUDJI SINTAE KK KAWIN LK ISLAM PT PENSIUNAN 8/3/1963 56 Tahun,8 Bulan 7201040308560001 0000136086761 √ 1 1
2 YUGIANTI NUPU ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 6/21/1968 51 Tahun,9 Bulan 7201046106680001 0000136086772 √ 1 1
3 DELIANA SINTAE ANAK - PR ISLAM SMA - 4/21/1996 23 Tahun,11 Bulan 7201046104960003 0000136086783 √ 1 1

18 1 ZULFANDI SINTUBU KK KAWIN LK ISLAM SMA P.SWASTA 3/9/2000 20 Tahun,1 Bulan 7201040903000003 -
2 MURTI PURWANINGSIH ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 5/3/1998 21 Tahun,11 Bulan 720102666174938 00026661749938 √ 1 1
3 AL RIZKY ADELIA GIBRAN ANAK - LK ISLAM - - 9/13/2019 0 Tahun,7 Bulan 7201041309190001 -

19 1 AMRUN SINTUBU KK KAWIN LK ISLAM SMP WIRAS 5/10/1976 43 Tahun,11 Bulan 7201041005760009
2 SUSTRIYANTI R.HADIS ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 8/30/1981 38 Tahun,7 Bulan 7201047008810005
3 FAISAL SINTUBU ANAK - LK ISLAM SMA - 12/14/2001 18 Tahun,4 Bulan 7201041412010006
4 NURUL AULIA SINTUBU ANAK - PR ISLAM SD - 3/8/2005 15 Tahun,1 Bulan 7201044803050003
5 ZULFIKAR SINTUBU ANAK - LK ISLAM SMP 7/8/2007 12 Tahun,9 Bulan 7201040807070006

20 1 MATHEUS NOYA.SIP KK KAWIN LK PROTESTAN PT PNS 11/15/1969 50 Tahun,5 Bulan 7201041511690001 0000136137892 √ 1 1
2 YULINA MAAKI ISTRI KAWIN PR PROTESTAN SMA IRT 11/16/1970 49 Tahun,5 Bulan 7201045611700001 - √ 1 1
3 FERONIKA NOYA ANAK - PR PROTESTAN SMA - 2/21/1998 22 Tahun,1 Bulan 7201046102980002 - √ 1 1
4 NATASYA AFTANIA NOYA ANAK - PR PROTESTAN SMP - 11/25/2000 19 Tahun,4 Bulan 7201046502000000 - √ 1 1
5 YULIA CHRISTIANA NOYA ANAK - PR PROTESTAN SMP - 7/10/2004 15 Tahun,9 Bulan 7201045007040001 0001449280563 √ 1 1
6 CRISTHANTOH NOYA ANAK - LK PROTESTAN SD - 5/20/2005 14 Tahun,10 Bulan 7201042005080000 - √ 1 1

21 1 ARIYANTO YUSUF KK KAWIN LK ISLAM SMP SOPIR 3/29/1983 37 Tahun,0 Bulan 7201042903830001 -
2 IRAWATI K BAENAN ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT 12/6/1979 40 Tahun,4 Bulan 7201044612790002 -
3 MOH.IKBAL YUSUF ANAK - LK ISLAM SMP - 3/6/2001 19 Tahun,1 Bulan 7201040603020002 -
4 MOH RAFLY YUSUF ANAK - LK ISLAM - - 2/15/2017 3 Tahun,2 Bulan 7201041502170001 -
5 IRANA MESYA ANAK - PR ISLAM - - 4/13/2019 1 Tahun,0 Bulan - -

22 1 ASRIANTO BINABA KK KAWIN LK ISLAM SMP WIRAS 12/6/1987 32 Tahun,4 Bulan 7201040612870007 0001571784794
2 AINUL MARDIAH UMAR ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT 9/9/1996 23 Tahun,7 Bulan 7201044909960002 0001571784805
3 FITRA MADINATUL MUNAWARAH ANAK - PR ISLAM - - 4/3/2012 8 Tahun,0 Bulan 7201044304120003 0001571784827
4 AKBAR ALI MUFARIRIZ ANAK - LK ISLAM - - 3/30/2014 6 Tahun,0 Bulan 7201043003140001 0001571784816
5 AINUN MAGFIRA ANAK - PR ISLAM - - 3/21/2019 1 Tahun,0 Bulan 7201042212120004 0002754136743

23 1 NANANG RADJAK KK KAWIN LK ISLAM SMA SWASTA 7/14/1983 36 Tahun,9 Bulan 7201041407830001 0002282886606 √ 1 1
2 VELDAWATI PAKAYA ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 11/10/1983 36 Tahun,5 Bulan 7201045011940004 - - - -
3 RAIHAN ALQIFARI Anak BLM LK ISLAM - - 9/3/2013 6 Tahun,7 Bulan 7201040309130001 0002282887822 √ 1 1

24 1 USMAN MANUSU KK KAWIN LK ISLAM SMA SWASTA 7/14/1983 36 Tahun,9 Bulan 7201042609870002 0001155741748 √ 1 1
2 KASMAWATI ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 4/24/1992 27 Tahun,11 Bulan 7201046404920001 0000913115564 √ 1 1
3 NAUFAL RAMADHAN Anak BLM LK ISLAM - - 7/16/2015 4 Tahun,9 Bulan 7201041607150001 0002086478796 √ 1 1
4 NABILA RIZKIA M Anak BLM PR ISLAM - - 10/24/2016 3 Tahun,5 Bulan 7201046410160001 0002237361412 √ 1 1

25 1 NURDIN M.ILYAS KK KAWIN PR ISLAM SMA SWASTA 3/15/1968 52 Tahun,1 Bulan 7201041503680004 - -
2 APRIANI S.NOHO ISTRI KAWIN LK ISLAM SMP IRT 4/23/1973 46 Tahun,11 Bulan 7201046304730004 0001566809741 √ 1 1
3 NUR ALAM NURDIN Anak BLM PR ISLAM SMA - 10/27/1994 25 Tahun,5 Bulan 7201042710940004 0001566809764 √ 1 1
4 NUR RAHMA ANDIYANTI Anak BLM LK ISLAM SMA - 12/29/1999 20 Tahun,3 Bulan 7201046912990006 - -
5 MUH.RAFLI NURDIN Anak BLM LK ISLAM SMP - 10/24/2008 11 Tahun,5 Bulan 7201042410080003 - -

26 1 MIYAH MANGGANA KK CM PR ISLAM SMA PNS 11/21/1971 48 Tahun,4 Bulan 7201046111710002 0000140220358 √ 1 1
2 ROMY RONALDO HERMANUS Anak BLM PR ISLAM SMA - 5/7/1997 22 Tahun,11 Bulan 7201040705960001 0000148786301 √ 1 1

27 1 YUDIN MAUDI KK KAWIN LK ISLAM SMP SWASTA 1/6/1973 47 Tahun,3 Bulan 7571080601730001 0000960972759 √ 1 1
2 SURYANTI PAKAYA ISTRI KAWIN PR ISLAM SD IRT 11/11/1976 43 Tahun,5 Bulan 7571055111760002 000096093222 √ 1 1
3 SRI ASTUTI MAUDI Anak BLM PR ISLAM SMP - 4/5/1998 22 Tahun,0 Bulan 7571054504980001 0001179760184 √ 1 1
4 SITI NURAIN MAUDI Anak BLM PR ISLAM SMP - 8/21/2003 16 Tahun,7 Bulan 7571056108030002 0000960973762 √ 1 1
5 SITI MAQHIRA MAUDI Anak BLM PR ISLAM SD - 4/21/2005 14 Tahun,11 Bulan 7571086104050001 0000960974199 √ 1 1
6 MOH.HAFIDZ PUTRA MAUDI Anak BLM LK ISLAM - - 4/19/2017 2 Tahun,11 Bulan 7201041904170002 - - -

28 1 HARIS LANIADA KK KAWIN LK ISLAM SMP SWASTA 5/21/1977 42 Tahun,10 Bulan 7201042105770003 -
KEPESERTAAN JKN Status Kepesertaan ADA ALASAN TIDAK VALID
KARTU

KARTU
VALID:
No Urut 1: YA,
NO Status Jenis status status Non 1 : YA ; 2 : 2: PINDAH
Urut KK Jiwa/ar Nama KK Nama Anggota Keluarga Hubungan Keluarga perkawinan Kelamin Agama pendidikan pekerjaan Tempat Tgl Lahir Umur NO NIK NO BPJS PBI APBD PBI APBN PBI TIDAK TIDAK DOUBLE MENINGGAL ALAMAT PINDAH segmen
t

2 YANTI PANTO ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT 4/28/1976 43 Tahun,11 Bulan 7201046804760001 -
3 ALDIANSYAH LANIADA Anak BLM LK ISLAM SMP - 5/11/2003 16 Tahun,11 Bulan 7201041105020003 0001571787775 √ 1 1
4 FEBRIANA LANIADA Anak BLM PR ISLAM SD - 2/23/2007 13 Tahun,1 Bulan 7201046302070001 0000913111975 √ 1 1
5 AHDI RISKI LANIADA Anak BLM LK ISLAM - - 5/17/2009 10 Tahun,11 Bulan 7201041705090003 0001571787786 √ 1 1

29 1 RUSTAM HADIS KK KAWIN LK ISLAM SMA PNS 5/21/1977 42 Tahun,10 Bulan 7207036802590001 -
2 ASKIA ADILE ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT 4/28/1976 43 Tahun,11 Bulan 7207036802590001 -
3 SUITNO R. HADIS Anak BLM LK ISLAM SMA WIRAS 5/11/2003 16 Tahun,11 Bulan 7207033007830001 -
4 TRISNO R. HADIS ANAK BLM LK ISLAM SMA WIRAS 2/23/2007 13 Tahun,1 Bulan 7207030501850001 -
5 MOH. FADLI R.HADIS ANAK BLM LK ISLAM SMA WIRAS 5/17/2009 10 Tahun,11 Bulan 7207032310910001 -

30 1 ARIF PASEGEL KK KAWIN LK ISLAM SD OJEK LUWUK, #VALUE! 7201046403030001 0000913010242 √ 1 1


2 SANURIA ABDUL ISTRI KAWIN PR ISLAM SD IRT 6/11/1994 25 Tahun,10 Bulan 7201046403030001 0000913010242 √ 1 1
3 MUH. ANAS PASEGEL Anak BLM LK ISLAM SMP - 1/18/2003 17 Tahun,2 Bulan 7201041801030003 -

31 1 AHMAD MANAWANG KK KAWIN LK ISLAM SMP NELAYAN 7/27/1993 26 Tahun,8 Bulan 7201082707930002 0002206360192 √ 1 1
2 HASNAWATI PASEGEL ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT 8/11/1994 25 Tahun,8 Bulan 7201045106940001 0002218763687 √ 1 1
3 FATIN A. MANAWANG Anak BLM PR ISLAM - - 5/17/2014 5 Tahun,11 Bulan 720104570540001 0002218764238 √ 1 1

32 1 RUSLI PAKAYA KK KAWIN LK ISLAM SMA NELAYAN 2/5/1969 51 Tahun,2 Bulan 7201040502690003 0000913086729 √ 1 1
2 SUHARTINI SUMA ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 5/7/1977 42 Tahun,11 Bulan 7201044705770003 0001869605717 √ 1 1
3 MOH.ZULKIFLI PAKAYA Anak ANAK LK ISLAM SMA - 3/9/1999 21 Tahun,1 Bulan 7201040903990002 0001869607629 √ 1 1
4 ZULKARNAIN PAKAYA Anak ANAK LK ISLAM SMP - 9/18/2003 16 Tahun,6 Bulan 7201041809030003 0000136340278 √ 1 1
5 ALI RAHMAN PAKAYA Anak ANAK LK ISLAM - - 1/6/2018 2 Tahun,3 Bulan 7201040601180001 0002327244197 √ 1 1

33 1 ANDI GAALI SADDA KK CERAI LK ISLAM SMA WIRAS 6/21/1974 45 Tahun,9 Bulan 7201042106740002 0000136143685 √ 1 1
2 ANDIKA PUTRA GAZALI SADDA ANAK ANAK LK ISLAM SD - 10/23/2007 12 Tahun,5 Bulan 7201042310070005 0000136143696 √ 1 1
3 REZA ARDIANSYAH GAZALI Anak ANAK LK ISLAM - - 12/20/2012 7 Tahun,3 Bulan 7201042012120001 0001080435868 √ 1 1

34 1 ASWIN RAUF KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS 2/22/1973 47 Tahun,1 Bulan 7201042202730001 0000913366833 √ 1 1
2 SUDARMI SULUMIN ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 10/26/1979 40 Tahun,5 Bulan 7201046810790003 0000913367079 √ 1 1
3 WAHYUNI TRIYANI RAUF Anak ANAK PR ISLAM SMP - 7/13/2002 17 Tahun,9 Bulan 7201045307020000 - - 1 1
4 MOH.DWI WAHYUDI RAUF Anak ANAK LK ISLAM SMP - 7/13/2002 17 Tahun,9 Bulan 7201045306020001 - - 1 1

35 1 YASIR PASMAN KK KAWIN LK ISLAM SD NELAYAN 1/16/1969 51 Tahun,3 Bulan 7201041601690003 - 1 1


2 FARIDA DJAFAR ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT 2/2/1979 41 Tahun,2 Bulan 7201044202790002 0001566808749 √ 1 1
3 ANISA VERONIKA Anak ANAK PR ISLAM SMA - 8/10/2001 18 Tahun,8 Bulan 7201045008010003 0001566808727 √ 1 1

36 1 IMRANA PAISA KK CERAI MATI LK ISLAM SD - 7/13/1960 59 Tahun,9 Bulan 7201045307600001 0001067263817 √ 1 1

37 1 KARIM TINANGO KK KAWIN LK ISLAM SD WIRAS 2/10/1941 79 Tahun,2 Bulan 7201040107370006 0001571787281 √ 1 1
2 ASRIN ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT 4/24/1953 66 Tahun,11 Bulan 7201046404530002 0001268001606 √ 1 1
3 DESWITA ABU HASAN CUCU - PR ISLAM - - 8/17/2007 12 Tahun,8 Bulan 7201045708070000 00015717872292 √ 1 1

38 1 TARYONO HIOLA KK KAWIN LK ISLAM SMP P.SWASTA 9/23/1958 61 Tahun,6 Bulan 7201042309580001 0002222452001 √ 1 1
2 RAHMA NUSI ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT 8/14/1960 59 Tahun,8 Bulan 7201045408600001 0002222452484 √ 1 1
3 GITA RARA SAFIRA ANAK - PR ISLAM SMA - 5/18/1999 20 Tahun,10 Bulan 7201045805990001 0002222454049 √ 1 1

39 1 MEISKE PASARAI KK CERAI MATI PR ISLAM SMA - 6/1/1963 56 Tahun,10 Bulan 7201044106630002 0001287799672 √ 1 1
2 DIAN AGUNG MAHENDRA ANK - LK ISLAM SMA - 4/27/2001 18 Tahun,11 Bulan 7201042704010001 0001571790554 √ 1 1
3 MOH.ETON YAHYA FAMILI LAIN - LK ISLAM SMP WIRAS 6/19/1971 48 Tahun,9 Bulan 7201041906710005 00012878004701 √ 1 1

40 1 JAR'AN M.UMAR KK KAWIN LK ISLAM SMA PETANI 2/8/1974 46 Tahun,2 Bulan 7201040802740001 0000913345165 √ 1 1
2 TETY ROHETY ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT 9/6/1979 40 Tahun,7 Bulan 7201044609790001 0000913346818 √ 1 1
3 SYAHRUL RAMADHAN Anak - LK ISLAM SMA - 12/25/1998 21 Tahun,3 Bulan 7201042512980001 0000913347595 √ 1 1
4 IRPAN M. UMAR Anak - LK ISLAM SMP - 9/10/2002 17 Tahun,7 Bulan 7201041009020001 0000913347775 √ 1 1
5 SITI NURFAJRIANA UMAR ANAK - PR ISLAM - - 6/7/2010 9 Tahun,10 Bulan 7201040700100002 - - 1 1

41 1 NURDIN MARDI KK KAWIN LK ISLAM SMP NLAYAN 9/28/1963 56 Tahun,6 Bulan 7201042809630001 001571790374 √ 1 1
2 RAHMA SAMENG ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT 10/30/1972 47 Tahun,5 Bulan 7201047010720003 00000912734785 √ 1 1
3 ADITIA MARDI Anak - LK ISLAM SMA - 2/19/1998 22 Tahun,1 Bulan 7201041902980002 0000912736078 √ 1 1
4 WAHYU SAPUTRA Anak - LK ISLAM SMP - 12/4/2003 16 Tahun,4 Bulan 7201040412030001 0001571782421 √ 1 1

42 1 ERWIN LODIK KK KAWIN LK ISLAM SMP NELAYAN 1/2/1981 39 Tahun,3 Bulan 7201040201810005 0001571781532 √ 1 1
KEPESERTAAN JKN Status Kepesertaan ADA ALASAN TIDAK VALID
KARTU

KARTU
VALID:
No Urut 1: YA,
NO Status Jenis status status Non 1 : YA ; 2 : 2: PINDAH
Urut KK Jiwa/ar Nama KK Nama Anggota Keluarga Hubungan Keluarga perkawinan Kelamin Agama pendidikan pekerjaan Tempat Tgl Lahir Umur NO NIK NO BPJS PBI APBD PBI APBN PBI TIDAK TIDAK DOUBLE MENINGGAL ALAMAT PINDAH segmen
t

2 MASDA LIBON ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT 3/23/1986 34 Tahun,0 Bulan 7201046303860007 0000913101052 √ √ 1 1
3 WINDA LODIK Anak - PR ISLAM SD - 7/24/2004 15 Tahun,8 Bulan 7201046407040004 0001571781587 √ 1 1
4 IRFAN LODIK Anak - LK ISLAM - - 4/11/2006 14 Tahun,0 Bulan 7201041104060004 0000913499919 √ 1 1
5 ANDINI LODIK Anak - PR ISLAM - - 4/28/2008 11 Tahun,11 Bulan 7201046804080006 - 1 1
6 TIARA LODIK Anak - PR ISLAM - - 6/30/2011 8 Tahun,9 Bulan 7201047006110003 0001571781578 √ 1 1
7 LAILAH SAFITRI LODIK Anak - PR ISLAM - - 2/12/2013 7 Tahun,2 Bulan 7201045202130002 0001571781576 √ 1 1
8 AISSAH RAMDANI LODIK Anak - PR ISLAM - - 8/7/2015 4 Tahun,8 Bulan 7201044708150001 0001571781565 √ 1 1

43 1 DARMIN PAKAYA KK KAWIN LK ISLAM SMP NELAYAN 4/2/1950 70 Tahun,0 Bulan 7201040807510000 0000913360487 √ 1 1
2 NORMA YUSUF ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT 2/7/1960 60 Tahun,2 Bulan 7201044508570003 - 1 1
3 RISDAYANTI PAKAYA Anak - PR ISLAM SMA - 11/3/1988 31 Tahun,5 Bulan 7201045205880004 - 1 1

44 1 TUNE ABDUL KK KAWIN LP ISLAM SMP NELAYAN 3/22/1954 66 Tahun,0 Bulan 7201042203540001 -
2 YUN TIKANA ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT 8/10/1955 64 Tahun,8 Bulan 7201045005550003 -
3 SUPONO Anak - LP ISLAM SMP - 12/24/1984 35 Tahun,3 Bulan 7201042412840002 0001566614632 √ 1 1

45 1 SAM BAADID KK CERAI MATI PR ISLAM SMP - 1/8/1950 70 Tahun,3 Bulan 7201044107410014 0001566614632 √ 1 1
2 SOFYAN SUMA ANAK BLM LP ISLAM SMA WIRAS 10/6/1976 43 Tahun,6 Bulan 7201040610760005 0001566620447 √ 1 1

46 1 NAPIAH KK CERAI MATI K PROTESTAN SMP - 12/1/1948 71 Tahun,4 Bulan 7201044112480001 0000604926639 √ 1 1
2 MORNA CORNELITA GOAS ANAK ANAK - PROTESTAN SMA - 5/28/1968 51 Tahun,10 Bulan 7201046805680002 0002260013635 √ 1 1
3 LOLITA GOAS Anak ANAK - PROTESTAN SMA - 4/11/1972 48 Tahun,0 Bulan 7201045104720001 0002260014647 √ 1 1
4 DION GOAS Anak ANAK - PROTESTAN SMA SWASTA 7/3/1990 29 Tahun,9 Bulan 7201040307900003 0001138089003 √ 1 1

47 1 SYURYADI ONGE KK KAWIN LK ISLAM SD SWASTA 10/17/1961 58 Tahun,6 Bulan 7201041710610002 0001571790407 √ 1 1
2 SYURIANI MOINTI ISTRI KAWIN PR ISLAM SD IRT 6/24/1963 56 Tahun,9 Bulan 7201046406630002 0001571790418 √ 1 1
3 MOH.ZULFIKAR ONGE Anak - LK ISLAM SMP - 3/11/2003 17 Tahun,1 Bulan 7201041103030005 0001571790429 √ 1 1

48 1 ANDI USMAN KK CERAI MATI LK ISLAM SMA BUMN 7/7/1980 39 Tahun,9 Bulan 7201040707800009 -
2 MUH.AINUN RAFAEL Anak - LK ISLAM SD - 10/13/2009 10 Tahun,6 Bulan 7201041310090002 -

49 1 EDY SUWANDY KK KAWIN LK ISLAM DIPLOMA P.SWASTA 2/17/1970 50 Tahun,2 Bulan 7201041702700001 0001127341809 √ 1 1
2 YANTI SAINI ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA P.SWASTA 10/24/1971 48 Tahun,5 Bulan 7201046410710002 0001164352667 √ 1 1
3 GERHANA WULANDARI S Anak - PR ISLAM SMA WIRAS 6/4/1993 26 Tahun,10 Bulan 7201044406930001 0001164352678 √ 1 1
4 BAYU DARMAWAN Anak - LK ISLAM SMA - 2/5/1997 23 Tahun,2 Bulan - -
5 NAURA HURARIZKY S Anak - PR ISLAM - - 3/24/2013 7 Tahun,0 Bulan 7201046403130001 0001164352678
6 NAFSIA PAKAYA Anak CERAI MATI PR ISLAM SD - 12/24/1944 75 Tahun,3 Bulan 7201046412440003 -

50 1 HENDRIANTO AHALA KK KAWIN LK ISLAM SMP WIRAS 5/20/1978 41 Tahun,10 Bulan 7201042005780005 -
2 UPRAWATI SAMBOSA ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT 7/1/1975 44 Tahun,9 Bulan 7201044107750069 -
3 INDRA GUNAWAN AHALA Anak - LK ISLAM - - 5/6/2005 14 Tahun,11 Bulan 7201040605030002 -
4 CHANDRA ADITYA A Anak - LK ISLAM - - 8/20/2008 11 Tahun,7 Bulan 7201042008050000 -

51 1 ARIS PAKAYA KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS 8/17/1980 39 Tahun,8 Bulan 7201041768800002 -
2 SRI DEWI LANTI ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA WIRAS 12/25/1981 38 Tahun,3 Bulan 7201046512810001 0000913142248 √ 1 1
3 ANASTASYA DAMAYANTI Anak - PR ISLAM SMP - 12/12/2004 15 Tahun,4 Bulan 7201045212040003 0000913142878 √ 1 1
4 FIQRI RAMADHANI Anak - LK ISLAM - - 9/26/2008 11 Tahun,6 Bulan 7201042809680001 0001769826464 √ 1 1
5 DHEA OKTAVIANI Anak - PR ISLAM - - 10/8/2010 9 Tahun,6 Bulan 7201044810100004 0002631147388 √ 1 1

52 1 RISANTO PAKAYA KK KAWIN LK ISLAM SMP NELAYAN 4/23/1980 39 Tahun,11 Bulan 7201042304800002 0001571789957 √ 1 1
2 APRIANI PAKAYA ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 4/4/1982 38 Tahun,0 Bulan 7201044404820004 0001571789968 √ 1 1
3 RINALDY PAKAYA Anak - LK ISLAM SMA - 3/9/1999 21 Tahun,1 Bulan 7201040903990000 0001571789979 √ 1 1
4 MOH.ALFAREZI Anak - LK ISLAM - - 3/25/2006 14 Tahun,0 Bulan 7201042503060000 0001571789981 √ 1 1

53 1 ROESMAN PAKAYA KK CERAI MATI LK ISLAM SMA BUMN 1/2/1972 48 Tahun,3 Bulan 7201040201720003 0001130662236 √ 1 1
2 MEYSANDRI PAKAYA Anak - PR ISLAM SMA - 5/16/1997 22 Tahun,11 Bulan 7201045805970002 0001180040477 √ 1 1
3 JUNAIDI PAKAYA Anak - LK ISLAM SMA - 6/21/2001 18 Tahun,9 Bulan 7201042106990004 0001180040488 √ 1 1
4 MIRANTI PAKAYA Anak - PR ISLAM SMA - 11/5/2002 17 Tahun,5 Bulan 7201044511010003 0001180486089 √ 1 1
5 DEDE SUSANTI PAKAYA Anak - PR ISLAM - - 120 Tahun,3 Bulan 7201040212030001 0001067264177 √ 1 1
6 ADINDA PAKAYA Anak - PR ISLAM - - 120 Tahun,3 Bulan 7201044805050001 0001067264188 √ 1 1

54 1 ANHAR ABDUL SHOLEH KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS 4/15/1972 48 Tahun,0 Bulan 7201041504720004 0000913157201 √ 1 1
KEPESERTAAN JKN Status Kepesertaan ADA ALASAN TIDAK VALID
KARTU

KARTU
VALID:
No Urut 1: YA,
NO Status Jenis status status Non 1 : YA ; 2 : 2: PINDAH
Urut KK Jiwa/ar Nama KK Nama Anggota Keluarga Hubungan Keluarga perkawinan Kelamin Agama pendidikan pekerjaan Tempat Tgl Lahir Umur NO NIK NO BPJS PBI APBD PBI APBN PBI TIDAK TIDAK DOUBLE MENINGGAL ALAMAT PINDAH segmen
t

2 HELLY YUSUF ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 1/17/1975 45 Tahun,3 Bulan 7201045701750001 0000913157447 √ 1 1
3 YUSNI SALDANG DAMAYANTI Anak - PR ISLAM SMA - 12/28/2001 18 Tahun,3 Bulan 7201046812010005 0000913158134 √ 1 1
4 MUH.RIZAL ADE EFENDY Anak - LK ISLAM SMP - 5/3/2003 16 Tahun,11 Bulan 7201040305030004 0000913158178 √ 1 1
5 NURUL SAFITRI ADININGSIH Anak - PR ISLAM SMP - 5/2/2005 14 Tahun,11 Bulan 7201044205050002 0000913158641 √ 1 1
6 FATMAWATI ANGRIANI Anak - PR ISLAM SD - 4/3/2008 12 Tahun,0 Bulan 7201044304080003 0000913159293 √ 1 1

55 1 RENALDY DAYANUN KK KAWIN LK ISLAM SMP SWASTA 5/5/2000 19 Tahun,11 Bulan 7201212005010001 0002305216855 √ - -
2 SRI WAHYUNI ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT 6/20/1995 24 Tahun,9 Bulan 7201046006950001 0002470927465 √ - -
3 MOH.ALFATHIR Anak - LK ISLAM - - 7/7/2018 1 Tahun,9 Bulan 7201040707180001 0002475532697 √ - -

56 1 USMAN NANU KK KAWIN LK ISLAM SMA P.PNS 7/21/1950 69 Tahun,8 Bulan 7201042107500003 0000136327689 √ 1 1
2 ROSTIATY ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT 5/20/1955 64 Tahun,10 Bulan 7201046005550002 0000136327691 √ 1 1

57 1 SUPARDIN L KK KAWIN LK ISLAM SMA P.SWASTA 9/3/1968 51 Tahun,7 Bulan 7201040309680002 0001809199181 - √ 1 1
2 NURDALIFAH ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 3/10/1969 51 Tahun,1 Bulan 7201045003690003 0001067264605 √ 1 1
3 CHENDIKA RIZKY Anak - PR ISLAM SMA - 3/18/1991 29 Tahun,0 Bulan 7201041803910002 0001067264616 √ 1 1
4 CHEZAR RIVALDY Anak - LK ISLAM SMA - 10/11/1999 20 Tahun,6 Bulan 7201041110990001 0001067264627 √ 1 1
5 CHINDI ADINDA Anak - PR ISLAM SMP - 7/8/2003 16 Tahun,9 Bulan 7201044807030001 0001067264638 √ 1 1

58 1 AISYAH DJAFAR KK CERAI MATI PR ISLAM SMP - 5/18/1959 60 Tahun,10 Bulan 7201045505680003 0001565185026 √ 1 1

59 1 SURIANI A SUGA KK CERAI HIDUP PR ISLAM SMP SWASTA 8/2/1978 41 Tahun,8 Bulan 720104209790001 0001572237459 √ 1 1
2 EDRIKA FEBRIANI L Anak - PR ISLAM SMP - 2/4/2002 18 Tahun,2 Bulan 720104209790001 -
3 ADITYA LAUDI Anak - LK ISLAM SD - 2/26/2003 17 Tahun,1 Bulan 720102602030001 -

60 1 NORWIN ALIMUN KK KAWIN LK ISLAM SD SWASTA 12/25/1959 60 Tahun,3 Bulan 7201042512590002 0001571790633 √ 1 1
2 SUMIATI LENGKAS ISTRI KAWIN PR ISLAM SD IRT 5/7/1961 58 Tahun,11 Bulan 7201044705610002 0001571790644 √ 1 1

61 1 ABUBAKAR MOINTI KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS 7/10/1988 31 Tahun,9 Bulan 7201041007880009 -
2 CHICI RAHMIATI A ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 10/26/1993 26 Tahun,5 Bulan 7201046610930002 0001566823509 √ 1 1

62 1 SUWARDI HUBU KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS 5/24/1950 69 Tahun,10 Bulan 7201042405500002 0001565099166 √ 1 1
2 SINCE DAUD ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP WIRAS 8/2/1954 65 Tahun,8 Bulan 7201044512920004 0001565099177 √ 1 1
3 RAMDAN HUBU Anak - LK ISLAM SMA - 2/24/1994 26 Tahun,1 Bulan 7201044512920004 0001810167851 √ 1 1

63 1 SYAMSUDIN HUBU KK CERAI MATI LK ISLAM - - 11/14/1940 79 Tahun,5 Bulan 7201040406400001 0001067264043 √ 1 1
2 M.CHRISYE SIDAMO CUCU - LK ISLAM SMP - 4/23/1997 22 Tahun,11 Bulan 7172072304972001 0001572565757 √ 1 1
3 ROLAND SIDAMO CUCU - LK ISLAM SMA - 2/5/2002 18 Tahun,2 Bulan 7172070502022001 0001572565746 √ 1 1

64 1 DJAKIR PAKAYA KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS 9/11/1957 62 Tahun,7 Bulan 7201041109570001 0001067263828 √ 1 1
2 RABIA MANAN ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 2/14/1962 58 Tahun,2 Bulan 7201045402620002 0001067263839 √ 1 1
3 SRI PURNAMASARI Anak - - ISLAM SMA - 6/6/1988 31 Tahun,10 Bulan 7201044606880003 0001067263841 √ 1 1
4 RIZKY AFANDY Anak - - ISLAM SMA - 10/21/1998 21 Tahun,5 Bulan 7201042110980002 0001067263852 √ 1 1
5 RESTVICO ALVANDO Anak - - ISLAM SMA - 8/24/2001 18 Tahun,7 Bulan 7201042408010001 0001067263863 √ 1 1

65 1 DARMONO PAMBEU KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS 6/26/1969 50 Tahun,9 Bulan 7201042606690001 0001128377619 √ 1 1
2 MARINI HAHUMIL ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 9/1/1977 42 Tahun,7 Bulan 7201044108770002 0001170237633 √ 1 1
3 ALWI RIZALDY Anak - LK ISLAM SMA - 8/23/1999 20 Tahun,7 Bulan 7201042308990002 - - - -
4 ADITYA EKAPUTRA Anak - LK ISLAM SMP - 6/25/2005 14 Tahun,9 Bulan 7201042506050001 0001170237655 √ 1 1

66 1 SAHARIA SUMA KK CERAI MATI PR ISLAM - - 1/2/1945 75 Tahun,3 Bulan 7201044201450001 0001571786572 √ 1 1
2 SUMARNI PEMBEU Anak - PR ISLAM SMP WIRAS 8/28/1973 46 Tahun,7 Bulan 7201046808730001 0001571786583 √ 1 1

67 1 RONI HARIANTO SAPADA KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS 5/16/1982 37 Tahun,11 Bulan 7201041605820001 0001571782353 √ 1 1
2 YUNIARTI PEMBEU ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 1/18/1983 37 Tahun,2 Bulan 7201045801830005 0001571782364 √ 1 1
3 NATASYA SYAFITRI Anak - PR ISLAM SMP - 11/25/2003 16 Tahun,4 Bulan 7201046511030004 0001571782375 √ 1 1

68 1 DARMIN HUBU KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS 9/25/1991 28 Tahun,6 Bulan 7201042509710001 0001860065875 √ 1 1
2 HASNA LAKORO ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 11/17/1997 22 Tahun,5 Bulan 7201045711710002 0000912791733 √ 1 1
3 MEYLANI HUBU Anak - PR ISLAM - - 5/26/2014 5 Tahun,10 Bulan 7201046605940001 0000912792262 √ 1 1

69 1 LINDA SAINI KK CERAI MATI PR ISLAM SMA WIRAS 12/31/1961 58 Tahun,3 Bulan 7201047112610005 0000136141198 √ 1 1
KEPESERTAAN JKN Status Kepesertaan ADA ALASAN TIDAK VALID
KARTU

KARTU
VALID:
No Urut 1: YA,
NO Status Jenis status status Non 1 : YA ; 2 : 2: PINDAH
Urut KK Jiwa/ar Nama KK Nama Anggota Keluarga Hubungan Keluarga perkawinan Kelamin Agama pendidikan pekerjaan Tempat Tgl Lahir Umur NO NIK NO BPJS PBI APBD PBI APBN PBI TIDAK TIDAK DOUBLE MENINGGAL ALAMAT PINDAH segmen
t

2 GUNAWAN SAPUTRA Anak - LK ISLAM SMA WIRAS 3/7/1986 34 Tahun,1 Bulan 7201040703860004 -

70 1 RUSTAM SUMA KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS 8/6/1960 59 Tahun,8 Bulan 7201040608600002 0001571787584 √ 1 1
2 SARTIN ABDUL SAMAT ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA WIRAS 3/3/1963 57 Tahun,1 Bulan 7201044303650004 -

71 1 FERDIANTO PAKAYA KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS 10/12/1996 23 Tahun,6 Bulan 7201041302970003 0001869607304 √ 1 1
2 HANDAYANI ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA - 6/12/1996 23 Tahun,10 Bulan 7201045206960002 0001571782465 √ 1 1

72 1 ABDUL RASJID BINTARO KK KAWIN LK ISLAM SD NELAYAN 8/21/1967 52 Tahun,7 Bulan 7172072108670004 0001572684816 √ 1 1
2 ROSMIATI HUBU ISTRI KAWIN PR ISLAM SD - 7/30/1965 54 Tahun,8 Bulan 7172077007650001 0001572684827 √ 1 1

73 1 AMBORSIUS JUNIUS D KK KAWIN LK ISLAM SMA PNS 4/15/1964 56 Tahun,0 Bulan 7201041504640005 -
SRIYANTI WALALANGI ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP - 4/20/1969 50 Tahun,11 Bulan 7201046004690007 -

74 1 DJONI PAKAYA KK KAWIN LK ISLAM SD TUKANG 11/6/1962 57 Tahun,5 Bulan 7201040611620003 0001571789856 √ 1 1
2 HAMSIA KATILI ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT 7/15/1965 54 Tahun,9 Bulan 7201044207650001 0001571789867 √ 1 1
3 AFRIYANTI PAKAYA Anak - PR ISLAM SMP - 4/7/2001 19 Tahun,0 Bulan 7201040704010002 0001571789878 √ 1 1

75 1 ANWAR SUIT KK KAWIN LK ISLAM SMA PENSIUN 6/7/1953 66 Tahun,10 Bulan 7201040706530001 0000136090484 √ 1 1
2 SARTIN MUSA ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA - 4/18/1965 54 Tahun,11 Bulan 7201046209910004 0000136090506 √ 1 1
3 NUR RAHMI SUIT Anak - PR ISLAM SMA - 9/22/1991 28 Tahun,6 Bulan 720104580465000 -

76 1 ALIM SYAIFUDIN KK CERAI MATI LK ISLAM PT POLRI 9/15/1978 41 Tahun,7 Bulan 7201041509780001 0001094192853 √ 1 1
2 CHOLIZATUS ZAHRON Anak - PR ISLAM SMP - 7/15/2003 16 Tahun,9 Bulan 7201045507030001 000208477899 √ 1 1
3 MOCH.CHOIRUNAZHIP MUZAQI Anak - LK ISLAM - - 6/17/2008 11 Tahun,10 Bulan 7201041706080003 000208477934 √ 1 1

77 1 IRFAN KK KAWIN LK ISLAM SMA POLRI 5/10/1981 38 Tahun,11 Bulan 7201041805810001 0001093963048 √ 1 1
2 SANTI T PASARAI ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 4/15/1980 40 Tahun,0 Bulan 7201045504800001 0001101241271 √ 1 1
3 MOH.RIDHO IRFAN Anak - LK ISLAM - - 12/9/2004 15 Tahun,4 Bulan 7201040912040004 0001280663864 √ 1 1
4 ALIYA FADHILA IRFAN Anak - PR ISLAM - - 6/20/2013 6 Tahun,9 Bulan 0001280663965 0001280663965 √ 1 1

78 1 ENDI ANTU KK KAWIN LK ISLAM SMP NELAYAN 7/7/1984 35 Tahun,9 Bulan 7201040707840006 0001067274505 √ 1 1
2 DIAN AMBARINI ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP - 31/6/94 25 Tahun, 3 Bulan 7201047108940004 0001067274516 √ 1 1
3 AFIKAH PUTRI KIRANA A Anak - LK ISLAM SD - 4/14/2012 8 Tahun,0 Bulan 7201045404120004 - -

79 1 SULARDI KK KAWIN LK ISLAM SMA NELAYAN 6/19/1973 46 Tahun,9 Bulan 7201041906730002 0002088639606 √ 1 1
2 SITI AMINAH #REF! KAWIN PR ISLAM SMA IRT 1/16/1979 41 Tahun,3 Bulan 7201045601790001 0002088640282 √ 1 1
3 MUH.SAKTI AI GIBRAN Anak - LK ISLAM - - 10/1/2016 3 Tahun,6 Bulan 7201040110160002 0002432447008 √ 1 1

80 1 RISALDI LAIMU KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS 3/12/1992 28 Tahun,1 Bulan 7201041203920005 0001571784502 √ 1 1
2 YUNINGSIH LAIMU ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 6/23/1990 29 Tahun,9 Bulan 7201046306900001 0000912735909 √ 1 1
3 ASSYFA INAYAH R.L Anak - LK ISLAM - - 9/15/2018 29 Tahun,9 Bulan 7201046306900001 -

81 1 FAHRUDIN KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS 1/22/1980 29 Tahun,9 Bulan 7201042201800001 0001565368806 √ 1 1
2 MARICE DJAFAR ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 3/30/1981 40 Tahun,2 Bulan 7201047003810003 0002237941805 √ 1 1
3 MUH.FAHRUL AMINULLAH Anak - LK ISLAM SD - 1/4/2005 39 Tahun,0 Bulan 7201040401050001 0002239019144 √ 1 1
4 MUH.FIKRI AMINULLAH Anak - LK ISLAM SD - 10/24/2006 15 Tahun,3 Bulan 7201042410060002 000098215467 √ 1 1
5 MUH.FAHRI AMINULAH Anak - LK ISLAM - - 5/24/2015 13 Tahun,5 Bulan 7201042405150001 0002666031322 √ 1 1

82 1 MOH. KADRI SULEMAN KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS 6/15/1984 35 Tahun,10 Bulan 7201041506840008 0002632499278 √ 1 1
2 RAHMIATI DJAFAR ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA WIRAS 9/19/1987 32 Tahun,6 Bulan 7201045909870003 - - - -
3 ZULIAN ADITYA S Anak - LK ISLAM - - 7/27/2010 9 Tahun,8 Bulan 7201202707100001 0002638113232 √ 1 1
4 ERICK APRILIA Anak - LK ISLAM - - 4/19/2014 5 Tahun,11 Bulan 7201205904140001 0002563278234 √ 1 1

83 1 ONY TRISONY D KARIM.S.Sos KK KAWIN LK ISLAM PT SWASTA 2/16/1986 34 Tahun,2 Bulan 7201041602860004 0001571783141 √ 1 1
2 JUNIAR AMIR ISTRI KAWIN PR ISLAM PT SWASTA 5/23/1988 31 Tahun,10 Bulan 7201045006880006 0001571783152 √ 1 1
3 ADEEVA AYUDIA KARIM Anak - LK ISLAM - - 6/12/2015 4 Tahun,10 Bulan 7201045206150001 0001571783163 √ 1 1

84 1 RENTO YALASE KK KAWIN LK ISLAM SMA SWASTA 5/22/1991 28 Tahun,10 Bulan 7207172205910003 0001319501171 √ - -
2 FEBRIANI PAKAYA ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT 2/23/1986 34 Tahun,1 Bulan 7201046302860004 0001319502137 √ - -
3 SAFIA RAMADANI YALASE Anak - PR ISLAM - - 7/17/2014 5 Tahun,9 Bulan 7201045707140002 - -
KEPESERTAAN JKN Status Kepesertaan ADA ALASAN TIDAK VALID
KARTU

KARTU
VALID:
No Urut 1: YA,
NO Status Jenis status status Non 1 : YA ; 2 : 2: PINDAH
Urut KK Jiwa/ar Nama KK Nama Anggota Keluarga Hubungan Keluarga perkawinan Kelamin Agama pendidikan pekerjaan Tempat Tgl Lahir Umur NO NIK NO BPJS PBI APBD PBI APBN PBI TIDAK TIDAK DOUBLE MENINGGAL ALAMAT PINDAH segmen
t

85 1 ARIL SUPRIL BALAHANTI KK KAWIN LK ISLAM SMA SWASTA 3/25/1989 31 Tahun,0 Bulan 7201042503890008 0001571779923 √ 1 1
2 AFRITA LAMALA ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 4/1/1997 23 Tahun,0 Bulan 7207194104970002 0000912320649 √ 1 1
3 ZIDAN ALVARI BALAHANTI Anak - LK ISLAM - - 1/11/2017 3 Tahun,3 Bulan 7201041101170001 0001571779934 √ 1 1

86 1 TERES BINATI KK CERAI PR ISLAM SMA IRT 7/24/1963 56 Tahun,8 Bulan 7201046407630001 0001571782173 √ 1 1
2 DION PAKAYA Anak - LK ISLAM - - 1/10/2011 9 Tahun,3 Bulan 7201041001010004 0002647965071 √ 1 1

87 1 USMAN MANU KK KAWIN LK ISLAM SMA PENSIUNAN 7/21/1950 69 Tahun,8 Bulan 7201042107500003 0000136327689 √ 1 1
2 ROSTIATY MANTRIRI ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT 5/20/1955 64 Tahun,10 Bulan 7201046005550002 0000136327691 √ 1 1

88 1 HALIDJAH ISMAIL KK CERAI MATI PR ISLAM SMA PENSIUNAN 7/17/1949 70 Tahun,9 Bulan 7201045707490003 0000136316507 √ 1 1

89 1 ZULFN NAZAROEDDIN, A.Md KK KAWIN LK ISLAM DIPLOMA PNS 7/8/1974 45 Tahun,9 Bulan 7201042807740002 0000136088526 √ 1 1
2 INNA FLORIYANA,SE ISTRI KAWIN PR ISLAM SI IRT 10/28/1977 42 Tahun,5 Bulan 7201046810770002 0000136088537 √ 1 1
3 MARWAH Anak - PR ISLAM SD - 5/26/2005 14 Tahun,10 Bulan 7201046805050002 0000136088548 √ 1 1
4 NUR AINUN Anak - PR ISLAM - - 5/24/2010 9 Tahun,10 Bulan 7201046405100001 0001079497721 √ 1 1

90 1 BERLY SAHEMA KK KAWIN LK PROTESTAN SMA W.WASTA 10/6/1976 43 Tahun,6 Bulan 7201040810760005 0002273711859 √ 1 1
2 SRI UPAYATI SIRAIT ISTRI KAWIN PR PROTESTAN SMA IRT 6/12/1982 37 Tahun,10 Bulan 7201045206820003 0002273712186 √ 1 1
3 KRISTOFER SAHEMA Anak - LK PROTESTAN SD - 11/8/2004 15 Tahun,5 Bulan 7201040811040003 0002273712467 √ 1 1
4 NATALIA SAHEMA Anak - PR PROTESTAN - - 12/20/2010 9 Tahun,3 Bulan 7201046012100001 0002273712805 √ 1 1

91 1 HEBRON YENAKE KK KAWIN LK PROTESTAN SD SWASTA 4/13/1991 29 Tahun,0 Bulan 7207181304910001 -


YULANDA ISTRI KAWIN PR PROTESTAN SMK IRT 3/7/1994 26 Tahun,1 Bulan - -

92 1 SUHARDI IDRIS KK KAWIN LK ISLAM SMA W.SWASTA 9/17/1986 33 Tahun,7 Bulan 72010441709860005 0001800731518 √ 1 1
2 SUMIYATI USMAN ISTRI KAWIN PR ISLAM SMP IRT 10/25/1988 31 Tahun,5 Bulan 72010446510880002 0001800737717 √ 1 1
3 NUR ALIFA Anak - PR ISLAM - - 1/28/2009 11 Tahun,2 Bulan 7201046801090002 0001800741442 √ 1 1
4 MUH.ARFA Anak - LK ISLAM - - 6/23/2012 7 Tahun,9 Bulan 7201042306120001 0001800743872 √ 1 1
5 YADYA AZKIYATUL HALIMA Anak - PR ISLAM - - 1/13/2015 5 Tahun,3 Bulan 7201045301150001 0001833389166 √ 1 1

93 1 RAMLI MAWIDJO KK KAWIN LK ISLAM SMA SWASTA 5/9/1976 43 Tahun,11 Bulan 7201040905760004 0000136102083 √ 1 1
2 HUZAIMA G.TONGKE ISTRI KAWIN PR ISLAM SARJANA PNS 11/14/1981 38 Tahun,5 Bulan 7201045411810001 0000136102072 √ 1 1
3 BIMA RAHIL M Anak - LK ISLAM - - 6/11/2010 9 Tahun,10 Bulan 7201041106100001 0000196382035 √ 1 1
4 FIDYAWATI SAFITRI Anak - PR ISLAM - - 7/17/2015 4 Tahun,9 Bulan 7201045707150001 0001888422557 √ 1 1
5 ANSHARI YANUAR YAHYA Anak - LK ISLAM - - 1/2/1989 31 Tahun,3 Bulan 7201040201890003 0002258967655 √ 1 1

94 1 DEDY ARFANDY NANU KK KAWIN LK ISLAM SMA SWASTA 5/18/1976 43 Tahun,10 Bulan 7201041805760001 0001571789799 √ √ 1 1
2 YANA LISTIANA ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 4/4/1974 46 Tahun,0 Bulan 7201045104740006 - - - -
3 ABYAN SAFARAS NANU Anak - LK ISLAM - - 7/2/2014 5 Tahun,9 Bulan 7201040207140002 0002618177027 √ √ 1 1

95 1 MOH.RIZAL PETALOLO KK KAWIN LK ISLAM SMA SWASTA 4/24/1982 37 Tahun,11 Bulan 7201042404820001 - -
2 GITA NOVRIANTI UMAR ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 11/11/1991 28 Tahun,5 Bulan 7201045111910008 0002299681844 √ 1 1
3 ANDI ARSYAH ATAILA Anak - LK ISLAM - - 1/11/2018 2 Tahun,3 Bulan - -

96 1 NONI SATOLOM KK - PR PROTESTAN SMA PNS 12/13/1964 55 Tahun,4 Bulan 7201045312640002 0001571802052 √
2 NIKEN APRILIA SATOLOM Anak - PR PROTESTAN SMA - 4/5/2002 18 Tahun,0 Bulan 7201044504020002 0001571790723

97 1 ABDUL RAHMAN GANI KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS 8/2/1968 51 Tahun,8 Bulan 7201040708680002 0001566598678 √ 1 1
2 FARIDA SAINI ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 5/16/1969 50 Tahun,11 Bulan 7201045605690003 0001820813229 √ 1 1
3 DESHY RAHMAWATI GANI Anak - PR ISLAM SI - 10/31/1996 23 Tahun,5 Bulan 7201047110960003 0001820818089 √ 1 1

98 1 DEDI RAHMAN KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS 3/21/1993 27 Tahun,0 Bulan 7201042103930002 0000913126184 √ 1 1
2 YUSRIANI ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 1/1/1996 24 Tahun,3 Bulan 7201044601960003 0000912693295 √ 1 1
3 ANDINA RAHMAN Anak - PR ISLAM - - 7/5/2017 2 Tahun,9 Bulan 7201044507170001 0002262557777 √ 1 1

99 1 DAHLIN JUMBAH KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS 11/12/1970 49 Tahun,5 Bulan 7201041211700001 0000913760471 √ 1 1
2 SURYANTI ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 5/2/1975 44 Tahun,11 Bulan 7201045405750004 0000913760717 √ 1 1
3 NAILA Anak - PR ISLAM - - 5/14/2014 5 Tahun,11 Bulan 7201045405140001 0002435360962 √ 1 1

100 1 YUDHA ASIKU KK KAWIN LK ISLAM SMA WIRAS 11/12/1999 20 Tahun,5 Bulan 7201041211990001 0001187972739 √ 1 1
2 NOVITA PAKAYA ISTRI KAWIN PR ISLAM SMA IRT 12/1/1999 20 Tahun,4 Bulan 7201046512990003 0001765871414 √ 1 1
KEPESERTAAN JKN Status Kepesertaan ADA ALASAN TIDAK VALID
KARTU

KARTU
VALID:
No Urut 1: YA,
NO Status Jenis status status Non 1 : YA ; 2 : 2: PINDAH
Urut KK Jiwa/ar Nama KK Nama Anggota Keluarga Hubungan Keluarga perkawinan Kelamin Agama pendidikan pekerjaan Tempat Tgl Lahir Umur NO NIK NO BPJS PBI APBD PBI APBN PBI TIDAK TIDAK DOUBLE MENINGGAL ALAMAT PINDAH segmen
t

3 HUMAIRAH ASIKU Anak - PR ISLAM - - 5/2/2018 1 Tahun,11 Bulan 7201044205180001 0002455741315 √ 1 1

HIJAU KELUARGA SEHAT : 35 KK

KUNING KELUARGA PRASEHAT : 65 KK

MERAH KELUARGA TIDAK SEHAT : 4 KK

UNGGU BADUTA : 12 ORANG

COKLAT BALITA : 12 ORANG

ORANGE TIDAK ADA NIK : 7 ORANG

BIRU TIDAK ADA KARTU BPJS : 65 ORANG

Anda mungkin juga menyukai