PEMERINTAH KABUPATEN AGAM

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH

Jalan Veteran No. 06 Lubuk Basung Telp. (0752) 8701073, Fax. (0752) 8701073
Email: bpbdagam@ymail.com, Kode Pos: 26415
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1
Pejabat Pembuat Komitmen KEPALA PELAKSANA BPBD KAB. AGAM

2 Nama/NIP Pegawai yang

melaksanakan perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan b.
b. Tingkat menurut peraturan c.
perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkut yang dipergunakan

6 a. Tempat Berangkat

b. Tempat Tujuan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba c.
ditempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi BPBD Kabupaten Agam

b. Akun REK. : 1.05.03.2.03.03.5.1.02.04.01.0003
Sub Kegiatan Pencarian,Pertolongan dan Evakuasi Korban Bencana

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : ###
Pada tanggal : ###
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

BAMBANG WARSITO, S.Sos.,M.Si

NIP. 19670225 198903 1 004
 I. Berangkat dari : ###
(Tempat Kedudukan)
Ke : 0
Pada Tanggal : ###
Kepala :

NIP.
II. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0
Pada Tanggal : 30-Dec-99 Ke : 0
Kepala : Pada tanggal : ###
Kepala

NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

NIP. NIP.
VI. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal :
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Kepala : yang sesingkat-singkatnya.

NIP.
VII CATATAN LAIN - LAIN
VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
keslahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

BAMBANG WARSITO, S.Sos.,M.Si

NIP. 19670225 198903 1 004