BIODATA PESERTA

KEGIATAN RAPAT KOORDINASI KURIKULUM DAN PENILAIAN BIDANG PSMA

TAHUN 2023
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

Harap diisi dengan HURUF KAPITAL

1 Nama Lengkap :

2 NPWP :
3 NIP :

4 Tempat /Tgl Lahir :

5 Jenis Kelamin :

6 Agama :

7 Pangkat/Gol :

8 Jabatan :

9 Unit Kerja :

10 Telepon/No. HP :

11 Nama Sekolah :

12 Status Sekolah :

13 Alamat Sekolah :

14 Kode POS Sekolah :

15 Kecamatan :

16 Kabupaten/Kota :

17 Email Sekolah :
18 Email Pribadi :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

, Maret 2023
Yang Menyatakan,

NIP.
CATATAN :

1. SPPD dicetak dengan kertas NCR.

2. SPPD dicetak rangkap 3 (tiga) untuk 1 (satu) orang.
3. SPPD harus ditanda tangani oleh pejabat yang berwenang (atasan langsung)
dan distempel pada tanda centang (√).
4. Nama, NIP, Jabatan, Pangkat/Gol pejabat yang menandatangani SPPD
ditulis di kertas lain.
5. Peserta wajib mendaftar via link sesuai undangan, batas akhir hari kamis
tanggal 2 Maret 2023.
 Berangkat dari :
( Tempat kedudukan )
Pada Tanggal :
Ke :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

V. Tiba kembali di :
perjalanan tersebut diatas benar telah
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran
√

Armin, S.Pd., M.Pd

NIP. 19701231 199704 1 008

VI. Catatan lain-lain :

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan, ( angka 8 lampiran
Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B.296/MK/1/4/1974 ).