Lampiran IV (1 dari 4)

Keputusan Menteri Keuangan Tentang

Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara
Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap
Nomor :090/66/IV/2021
Tanggal :
Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas Talaga

Kabupaten Halmahera Barat

Rahmad Patty, SKM, M.Kes

Berangkat dari :
II. Tiba di : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Rosfintje Kalengit, SKM, M.Kes

Rosfintje Kalengit, SKM, M.Kes

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba Kembali : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : tersebut diatas benar dilakukan oleh perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Sesingkat singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen II

Dr. Nurrahmiati, MKM

VII.Catatan Lain
VIII. PERHATIAN
PPK yang menerb1tkan SPD, pegawa1 yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara mendenta rugi akibat kesalahan, kelalaian (angka 8, lampiran serta edaran Menteri
Keuangan tanggal 30 April 1997-No B.296/M.K/1