Lampiran 3

Nomor : 3652/C3/KL.00.01/2023
Tanggal : 20 November 2023

SPPD DAERAH

I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya
Pada tanggal : dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan:

Kori Rahadian, S.Pd

NIP. 197308281994031002

VI. Catatan :

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan