Berangkat dari :

(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

INSTANSI
KABUPATEN/KOTA XXX

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Telah tiba kembali di Banyuwangi

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut benar-benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

V Catatan Lain-lain

VI PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.