I Berangkat dari

(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke : Palangka Raya

II Tiba di : Berangkat :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran, Kuasa Pengguna Anggaran,

SAFRUDIN, S.Pd., M.Pd. SAFRUDIN, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19710419 200012 1 001 NIP. 19710419 200012 1 001

III Tiba di : Berangkat :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba kembali : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : semata-mata untuk keperluan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran,

+

SAFRUDIN, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19710419 200012 1 001

VI Catatan lain-lain
VII Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kekeliruan dan kealpaan,
(angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 Januari 2003, No. 7/KMK.02/2003)

PDPKSMA