PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT

CANDRA KIRANA
NPSN: P9963079
No. Izin Operasional: 19/IO/P/PAUD-PNF/PKBM/VI/2019
Jl. Bandeng VI No. 6 Kel. Bukit Tunggal, Kec. Jekan Raya, Palangkaraya 73112
No. Telp: 0536 – 4212341 / 0815 6530 375, E-mail: LPKBMCANDRAKIRANA@gmail.com

No. : 001/PKBM/CK/VIII/2022
Lamp. : 1 bundel
Hal : Surat Permohonan Ijin Operasional PKBM Candra Kirana

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palangka Raya
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nihzat Aulia Izadi, S. Hum.
Nama Lembaga : PKBM Candra Kirana
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 15 Agustus 1990
NIK : 3276061508900002
Alamat : Jl.Bandeng VI No. 6 RT 05/12 Kel. Bukit Tunggal, Kec. Jekan
Raya, Palangkaraya, 73112
Nomor HP : 08156530375
Email : lpkbm.candrakirana@gmail.com

Bersama surat ini mengajukan permohonan pembaruan/perpanjangan izin operasional PKBM

Candra Kirana yang saat ini sudah habis masa izinnya per tahun 2022.

Adapun sebagai prasyarat, kami lampirkan :

1. Foto copy akreditasi

2. Foto copy NPWP Lembaga
3. Foto copy KTP
4. Biodata Ketua Lembaga
5. SHM Lembaga
6. Denah lokasi Lembaga
7. Surat Keterangan Domisili
 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT
CANDRA KIRANA
NPSN: P9963079
No. Izin Operasional: 19/IO/P/PAUD-PNF/PKBM/VI/2019
Jl. Bandeng VI No. 6 Kel. Bukit Tunggal, Kec. Jekan Raya, Palangkaraya 73112
No. Telp: 0536 – 4212341 / 0815 6530 375, E-mail: LPKBMCANDRAKIRANA@gmail.com

8. Profil SPNF yang terdiri dari:

- Visi dan Misi
- Struktur Organisasi
- Program SPNF
- Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan
- Data Peserta Didika
- Foto-foto
9. Foto copy Akta Notaris
10. Pas foto
11. Foto copy Izin Operasional yang lama

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya.

Palangka Raya, 15 Agustus 2022

Pemohon Mengetahui,

Nihzat Aulia Izadi, S. Hum. Rusmini, S.Pd.

Ketua PKBM Candra Kirana Penilik