KETENTUAN UMUM

PETUNJUK PENGISIAN & PENGAJUAN SURAT ONLINE

1. Sebelum mengisi data, HAPUS pada bagian yang tertulis WARNA MERAH kemudian isi sesuai data
Anda dengan benar.
2. Format Surat menggunakan Ukuran A4 dan dikirim dengan format .doc atau .docx
3. Mahasiswa DILARANG mengubah format template surat yang ada.
4. Jika surat yang diajukan memerlukan tanda tangan Anda, maka gunakan tanda tangan Anda hasil
scan kemudian tempatkan di tempat tanda tangan yang tersedia (tanda tangan harus asli
kemudian di scan).
5. Jika karena sesuatu hal pada saat editing dokumen surat mengalami perubahan isi dan format
yang tidak sesuai template, Anda disarankan untuk men-download lagi template surat di
https://bit.ly/DaftarSuratMahasiswa
6. Mahasiswa WAJIB Mengecek kembali surat permohanan dengan teliti sebelum surat di Unggah
melalui Formulir Pengajuan Surat Online pada : https://bit.ly/FormulirAjukanSurat
7. Tanda )* Skripsi untuk Sarjana, Karya Tulis Ilmiah (KTI) untuk Diploma III
Tanda )** Ubah sesuai jenjang program studi yang Anda tempuh
8. Pastikan data yang anda isi sudah lengkap dan benar, tidak terdapat kata/kalimat berwarna
merah, serta lampiran hasil scan dokumen pendukung (bila ada dalam persyaratan).
9. Lama proses pengajuan surat maksimal 3 (tiga) hari kerja sejak surat diterima melalui formulir
pengajuan online.
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, PENDIDIKAN PROFESI NERS,
S-1 KEBIDANAN, PENDIDIKAN PROFESI BIDAN, D-III KEBIDANAN, D-III KEPERAWATAN
Kampus : Jln. Raya Pandanwangi Kec. Diwek, Jombang – Jawa Timur 61471, Telp./Fax. 0321-870214
email : stikes_pemkab@yahoo.com | homepage : https://stikespemkabjombang.ac.id

Jombang, 9 Maret 2023

Kepada
Nomor : /STIKES-PEMKAB/JBG/ /2022 Yth. Kepala Desa Sumber Mulyo
Sifat : Penting di -
Lampiran: - JOMBANG
Perihal : Permohonan izin pelaksanaan
pengabdian masyarakat

Dalam rangka pelaksanaan pengabdian masyarakat guna penyelesaian

penyusunan proposal PPK ORMAWA STIKES PEMKAB JOMBANG dengan judul
Aksi Cipta Gerak BERAS ( BERAntas Stunting ) dengan edukasi , pelatihan
pembuatan Mpasi dan snack sehat balita, bagi mahasiswa tersebut dibawah ini :

No Nama Nim Prodi

1. Tara Deranica T.C.A.U 211601038 S1 Kep
2. Aprilia Asya Putri 211601088 S1 Kep
3. Aminah Nur Fadia 201501075 S1 Kep
4. Vivin Firnia R. 211601084 S1 Kep
5. Abdillah Ulumuddin 221701072 S1 Kep
6. Aditya Reza R.A. 221701086 S1 Kep
7. Erlin Chantika . P 220305002 S1 Keb
8. Muhamad Irsyad . R 221701058 S1 Kep
9. Rosa Junidar cancer 211601036 S1 Kep
10. Della Nanda . D.A 221701008 S1 Kep
11. Rachma Nur Hidayah 211601034 S1 Kep
12. Indah Tri . W 211601060 S1 Kep
13. Nainy L.M 211601009 S1 Keb
14. Susilo Bagus . A.H 221701098 S1 Kep
15. Gita Maghfiroh 221601028 S1 Kep

Untuk itu mohon perkenan Bapak kepala desa sumbermulyo memberikan Ijin
kepada Mahasiswa kami untuk melakukan Pengabdian masyarakat yang akan
dilaksanakan di Dusun Semanding Selatan,Desa Sumbermulyo.
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG
Wakil Ketua I

Dr. Sestu Retno Dwi Andayani, S.Kp., M.Kes

NIP. 196303151984092002