Sekretariat: Jl. Budi Utomo No.10 Ponorogo Jawa Timur Telp.

(0352) 481124 E-
mail:mahipa_umpo@yahoo.co.id
No : 09/B/PAN-SMYE/MHP/UMP/VI/2019
Lamp : 1
Perihal : PEMINJAMAN ALAT

Kepada Yth
__________________________
__________________________
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Terestu salam dan do’a kami panjatkan semoga Allah SWT senantiasa
melimpahkan rahmat dan taufiq serta hidayah-Nya kepada kita semua sehingga kita
dapat menjalankan rutinitas kita sehari-hari tanpa suatu halangan apapun.
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Kegiatan Ekspedisi Srikandi Mahipa
Young Expedition pada :

Hari : Jum’at s/d Minggu

Tanggal : 21 – 30 Juni 2019
Tempat : Gunung Arjuno-Welirang, Dusun Tambak Watu, Desa Tambaksari
Kecamatan Purwodadi, Kabupaten Pasuruan dan Gunung Argopura,
Desa Baderan, Kecamatan Sumbermalang, Kabupaten Situbondo.
Demi kelancaran kegiatan tersebut, maka kami selaku panitia kegiatan
bermaksud meminjam alat yang terlampir tersebut. Demikian surat ini kami buat atas
perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’ alaikum Wr. Wb.

Ponorogo, 17 Juni 2019

Ketua Pelaksana Sekretaris

WANDA SRI UTAMI GENDIS MANIS LARASATI

Anggota Muda Anggota Muda
Pembina UKM Ketua Umum
Mahasiswa Islam Pecinta Alam Mahasiswa Islam Pecinta Alam

AZID SYUKRONI, M.Pdi PROY BINTANG SINOSA

NIK. 19850316 201609 13 NIA.AB.16.164
Mengetahui,
Wakil Rektor III
Universitas Muhammadiyah Ponorogo

Dr. BAMBANG WIDYAHSENO, M.Si

NIK. 196221122 199904 12

Lampiran 1
 Sekretariat: Jl. Budi Utomo No.10 Ponorogo Jawa Timur Telp.(0352) 481124 E-
mail:mahipa_umpo@yahoo.co.id
Daftar Nama Mahasiswa

No. Nama Alat Jumlah

1 Kotak P3K 1
2 Obat Sakit Kepala
3 Obat Nyeri Otot
4 Obat Maag
5 Kasa steril
6 Alkohol
7 Revanol
8 Oksigen
9 Obat Sakit Gigi
10 Obat Penurun Panas
11 Obat Merah
12 Plaster
13 Obat Sakit Perut
14 Obat Sakit Mata
15 Kapas
16 Minyak Angin

Biodata Peserta Kegiatan Srikandi Mahipa Young Expedition 2019 :

 Sekretariat: Jl. Budi Utomo No.10 Ponorogo Jawa Timur Telp.(0352) 481124 E-
mail:mahipa_umpo@yahoo.co.id
1. Nama : Wanda Sri Utami
Keanggotaan : Anggota Muda
Alamat : Ds. Wonokarto RT/RW : 01/12 Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten
Pacitan.
Nomor Telp. : 085 936 645 750

2. Nama : Gendis Manis Larasati

Keanggotaan : Anggota Muda
Alamat : Ds. Sidomukti RT/RW : 20/03 Kecamatan Plaosan, Kabupaten Magetan.
Nomor Telp. : 082 232 878 096

3. Nama : Bryan Yusuf Yanuar

Keanggotaan : NIA. AB.15.156
Alamat : Ds. Karangan RT/RW : 05/03, Kecamatan Badegan, Kabupaten
Ponorogo.
Nomor Telp. : 081 232 011 315

4. Nama : Reno Candra Saputra

Keanggotaan : NIA. AB.15.157
Alamat :
Nomor Telp. :