PERIHAL : PERMOHONAN SEBAGAI CALON PENERIMA

No MAP: FT/2018/0001
BEASISWA TAHUN 2018
Waktu Cetak:22 Peb 2018
15:21:01
Yth. Rektor
u.p Kepala Biro AKPIK
Universitas Negeri Malang

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh beasiswa di Universitas Negeri Malang, dengan
keterangan sebagai berikut:

A. IDENTITAS MAHASISWA
1. Nama Lengkap : NOVA AYU MUSTIKA ()
2. NIM/DNI : 160514610038
3. Tempat/Tanggal Lahir : KABUPATEN LAMONGAN / 15 Nop 1997
4. Agama : Islam
5. Fakultas : Fakultas Teknik
6. Jenjang Program Studi/Jurusan : S1 Teknik Mesin/Teknik Mesin
7. Alamat di Malang : Jl.Bunga Andong Timur No 4A RT 06 RW 02 Kelurahan Jatimulyo
Kecamatan Lowokwaru Malang Kodepos : 65141
8. No. Telp Rumah/Kost di Malang : 085733342644/085224250131
9. No HP : 085801501639/08155122024

Dengan ini saya mengajukan Beasiswa tahun 2018, dengan melampirkan:

1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
4. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) yang telah diperoleh tanpa dilegalisir
5. Fotokopi Bukti Pembayaran SPP terakhir
6. Fotokopi Sertifikat PKPT/Surat Keterangan Lulus PKPT
7. Fotokopi Surat Keterangan Aktif Ormawa/SK/Sertifikat (Jika ada)
8. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua (Ayah dan Ibu) Asli

B. KETERANGAN SINGKAT TENTANG SAYA SEBAGAI BERIKUT:

1. Nama Ayah : Slamet (Masih Hidup)
2. Nama Ibu : Sumidah (Masih Hidup)
3. Pekerjaan Ayah/Wali * : Pedagang
4. Pekerjaan Ibu : Pedagang
5. Penghasilan Ayah/Wali (Rp) : Rp. 1,500,000.00
6. Penghasilan Ibu (Rp) : Rp. 0.00
7. Alamat Orang Tua : Tanggal
Tempat, Dsn.Wonosari Ds.Sekarbagus
No. Nama Lengkap Kec.Sugio Pekerjaan / Sekolah Hubungan Keluarga
Lahir
Kab.Lamongan
8. No. Telp : 085733342644
9. No. HP : 081233085035
10. Jumlah Tanggungan :4

Daftar anggota keluarga sesuai yang tertera di Kartu Keluarga:

1 SLAMET LAMONGAN, Lamongan, 1963-04-14 PEDAGANG Ayah

1963-04-14
SUMIDAH, Lamongan, 1969-04-18 Ibu
2 PEDAGANGDRAAyah PEDAGANG
3 2 SUMIDAHDRA
NOVA AYU MUSTIKA Lamongan, 1997-11-15 SEKOLAH Lain-lain
LAMONGAN, 1969-04-
4 ELY DYAH AYU APRILIA Lamongan, 2002-04-22 SEKOLAH Adik
18 PEDAGANG Ibu
3 NOVA AYU MUSTIKA
LAMONGAN, 1997-11-
15 SEKOLAH Lain-Lain
4 ELY DYAH AYU
APRILIA LAMONGAN,
2002-04-22 SEKOLAH
 LAMONGAN, 1963-04-
14 PEDAGANG Ayah
2 SUMIDAHDRA
LAMONGAN, 1969-04-
18 PEDAGANG Ibu
3 NOVA AYU MUSTIKA
C. KETERANGAN
LAMONGAN, BELAJAR:
1997-11-
1. Prestasi Belajar
15 SEKOLAH tiap Semester :
Lain-Lain
4 a.
ELYSemester
DYAH AYU Ganjil : Thn 2016 / 2017 SksN 20 sks 20 IP 3,55
b. Semester
APRILIA LAMONGAN,Genap : Thn 2016 / 2017 SksN 41 sks 21 IP 3,50
c. Semester
2002-04-22 Ganjil : Thn 2017 / 2018 SksN 64 sks 23 IP 3,29
SEKOLAH
2. IPAdik
Kumulatif
Jumlah sksn : 64 / Jumlah sks : 23 | IPK : 3,44

D. KETERANGAN KEGIATAN MAHASISWA (DUA TAHUN TERKAHIR):

1. Aktivitas dalam kepengurusan Organisasi Kemahasiswaan (fotokopi piagam/SK terlampir) :

Jabatan Nama Ormawa Nomor dan Tgl. SK/Tahun

Anggota Bidang Keorganisasian dan HMJ TM FT UM 4.1.20/UN32.5.3/KM/2017/2017
Kepemimpinan Divisi Humas Internal

2. Prestasi dalam Kegiatan Minat, Kesejahteraan, Penalaran yang lain (Fotokopi piagam terlampir) :

Juara Kegiatan Tahun/Tingkat

E. Riwayat Beasiswa:
No Nama Beasiswa Tahun
1 PPA 2017

F. KETERANGAN LAIN:
1. Surat Keterangan Yatim Piatu dari
Keterangan ini saya berikan dengan sesungguhnya dan benar, dan apabila ini tidak benar, Saya bersedia
menerima segala konsekuensinya.

Malang, 22 Peb 2018

Ketua Jurusan, Pemohon

Dr. Tuwoso, M.P.

NIP. 1960305 198812 1 001 NOVA AYU MUSTIKA

Mengetahui dan Menyetujui

Wakil Dekan III,
Fakultas Teknik

Prof. Dr. Mardji, M.Kes

NIP 195902031984031001