PROPOSAL

PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA 2018

..................... (judul usaha)

Lambang UB Fakultas

Oleh :

1. FERNANDA SEPTI/165130100111004
2. ZESHA SAESTA PUTRI/165130101111006
3. NADIYA SHIYAMAH/165130101111016

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2018
 LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL
PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

IDENTITAS

Judul Usaha :...................................

Nama Mahasiswa/NIM (ketua) : Fernanda Septi
Fakultas : Kedokteran Hewan
Alamat Usaha :...................................
No HP : 085785029643
No Telephon/Fax :...................................
e-mail :...................................
Nama Mahasiswa/NIM Anggota 1 : Zesha Saesta Putri
No HP : 085736008463
Nama Mahasiswa/NIM Anggota 2 : Nadiya Shiyamah
No HP : 0853383370522
Jumlah Biaya yang diajukan : Rp 5.000.000
Nama Dosen Pembimbing : Drs. Ir. Edhy Sudjarwo, MS
Nama Pemilik UMKM Mitra :....................................
No HP :....................................
Alamat : ...................................
Jenis Usaha :....................................

......................., 2018
Ketua

Fernanda Septi
NIM. 165130100111004

Menyetujui :
Fakultas Kedokteran Hewan Dosen Pembimbing
Wakil Dekan III

Ttd + stempel fakultas

Drs. Ir. Edhy Sudjarwo, MS (Nama Lengkap)

NIP. 19570629 198403 1 001 NIP.
Lampiran-lampiran

Foto

3x4

Lampiran 1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

(dibuat untuk ketua dan setiap anggota dari PMW yang diusulkan)

1. Nama : Zesha Saesta Putri

2. NIM : 165130101111006
3. Tempat dan tanggal lahir : Jayapura, 22 April 1997
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Fakultas : Kedokteran Hewan
6. Jurusan : Pendidikan Dokter Hewan
7. Semester : 4 (empat)
8. Jumlah SKS yang pernah ditempuh :
9. Alamat Rumah asal : Perumahan Bukit Cemara Tidar
Blok E3/1 Malang
Telpon :-
10. Alamat Rumah di Malang :-
Telpon :-
HP : 085736008463
11. Pengalaman

1. Pendidikan Formal

No Jenjang Pendidikan Nama Kota Tahun

Sekolah
1 SD SDN Malang 2006-2010
Percobaan 1
2 SMP SMP Negeri 1 Malang 2010-2013
3 SMA SMA Negeri 1 Malang 2013-2016

2. Pendidikan Non Formal

No Nama Lembaga Lama Tempat Tahun

Pendidikan / Training (Bln/th) pendidikan dan
/Course kota
1
2
3
3. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha)
1. Berjualan nasi bakar di sekitar kampus
2. ..........................................................................
3. ..........................................................................
4. ..........................................................................

12. Prestasi /Penghargaan

No Nama Penghargaan Tahun Lembaga pemberi Kota

Penghargaan
1
2
3

13. Pengalaman Organisasi :

1. BEM FKH UB
2. .......................

14. Hal-hal yang perlu ditambahkan :

……………………………………………………………………………..

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya

………………………….2018

TTD

Zesha Saesta Putri

NIM 165130101111006

Keterangan:
*Dilampirkan Foto copy Sertifikat
*Dilampirkan Transkrip nilai mulai semester satu sampai saat pengajuan atau
KHS Terakhir.
*Bagi yang telah berpengalaman berwirausaha, lampirkan profil usaha yang
didalamnya terdapat alamat usaha yang jelas karena akan dilakukan
kunjungan pada proses seleksi
Lampiran 1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
(dibuat untuk ketua dan setiap anggota dari PMW yang diusulkan)

1. Nama : Fernanda Septi

2. NIM : 165130100111004
3. Tempat dan tanggal lahir : Mojokerto, 14 september 1998
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Fakultas : Kedokteran Hewan
6. Jurusan : Pendidikan Dokter Hewan
7. Semester : 4 (empat)
8. Jumlah SKS yang pernah ditempuh : 24 sks
9. Alamat Rumah asal : perumahan the suam blok F.01
Telpon :-
10. Alamat Rumah di Malang : jl.dieng atas no.78
Telpon :-
HP : 085785029643
11. Pengalaman

1. Pendidikan Formal

No Jenjang Pendidikan Nama Kota Tahun

Sekolah
1 SD SDN WATES Mojokerto 2006-2010
5
2 SMP SMP Negeri 9 Mojokerto 2010-2013
3 SMA SMA Negeri 2 Mojokerto 2013-2016

2. Pendidikan Non Formal

No Nama Lembaga Lama Tempat Tahun

Pendidikan / Training (Bln/th) pendidikan dan
/Course kota
1 Sanggar ARO 1 tahun Kota mojokerto 2014-2015
2
3

3. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha)

1.

4. Prestasi /Penghargaan

No Nama Penghargaan Tahun Lembaga pemberi Kota

Penghargaan
1 Finalis IASC 2017 Fapet UB Malang
2 Juara 2 KIMVETNAS 2017 FKH UGM Yogja
3 FINALIS ASPC 2017 FKH UNAIR Surabaya
13. Pengalaman Organisasi :
1. DPM 2017/2018
2. Sobat Bumi Malang 2017

14. Hal-hal yang perlu ditambahkan :

Saya merupakan mahasiswa yang aktif dan selalu ingin memulai semua
kegiatan yang positif agar lebih berkembang dan saya merupakan penerima
beasiswa jadi saya tidak akan menyiayiakan kesempatan untuk mengembangkan
diri.

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya

28 februari 2018

TTD

Fernanda Septi
NIM 165130100111004

Keterangan:
*Dilampirkan Foto copy Sertifikat
*Dilampirkan Transkrip nilai mulai semester satu sampai saat pengajuan atau
KHS Terakhir.
*Bagi yang telah berpengalaman berwirausaha, lampirkan profil usaha yang
didalamnya terdapat alamat usaha yang jelas karena akan dilakukan
kunjungan pada proses seleksi
Lampiran 2. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PMW
Lampiran 1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
(dibuat untuk ketua dan setiap anggota dari PMW yang diusulkan)

1. Nama : Nadiya Shiyamh

2. NIM : 165130101111016
3. Tempat dan tanggal lahir : Januari, 25 Januari 1998
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Fakultas : Kedokteran Hewan
6. Jurusan : Pendidikan Dokter Hewan
7. Semester : 4 (empat)
8. Jumlah SKS yang pernah ditempuh :
9. Alamat Rumah asal :
Telpon :-
10. Alamat Rumah di Malang :-
Telpon :-
HP : 085338337052
11. Pengalaman

1. Pendidikan Formal

No Jenjang Pendidikan Nama Kota Tahun

Sekolah
1 SD SDN 03 Jepara 2006-2010
Margoyoso
2 SMP SMP Negeri 1 Malang 2010-2013
Mayong
3 SMA SMA Negeri 1 Malang 2013-2016
Jepra

2. Pendidikan Non Formal

No Nama Lembaga Lama Tempat Tahun

Pendidikan / Training (Bln/th) pendidikan dan
/Course kota
1
2
3

3. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha)

1. Berjualan nasi bakar di sekitar kampus
2. ..........................................................................
3. ..........................................................................
4. ..........................................................................
12. Prestasi /Penghargaan

No Nama Penghargaan Tahun Lembaga pemberi Kota

Penghargaan
1 Juara 2 LKTIN 2017 KEMVITNAS YOGYKARTA
UGM
2
3

13. Pengalaman Organisasi :

1. BEM FKH UB 2017/2018

14. Hal-hal yang perlu ditambahkan :

……………………………………………………………………………..

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya

28 februari 2018

TTD

Nadiya Shiyamah
NIM 165130101111016

Keterangan:
*Dilampirkan Foto copy Sertifikat
*Dilampirkan Transkrip nilai mulai semester satu sampai saat pengajuan atau
KHS Terakhir.
*Bagi yang telah berpengalaman berwirausaha, lampirkan profil usaha yang
didalamnya terdapat alamat usaha yang jelas karena akan dilakukan
kunjungan pada proses seleksi
Lampiran 2. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PMW

Judul Kegiatan : SERIAN (Sempol Krispi Instan) dengan berbagai varian rasa
ayam, udang,dan vegetarian
Nama Mahasiswa : Fernanda Septi

NIM : 165130100111004
FAKULTAS :
Bersama ini saya menyataan bahwa bersedia mengikuti Program Mahasiswa
Kewirausahaan sesuai dengan aturan yang berlaku yaitu :

a. Mengikuti seleksi
b. Mengikuti pelatihan motivasi wirausaha dan rencana bisnis
c. Melaksanakan magang (1-2 bulan) di UMKM yang ditentukan sebagai
mitra dalam proposal
d. Mendirikan dan atau menjalankan usaha yang direncanakan dalam
proposal.
e. Membuat laporan yang terdiri atas laporan hasil magang, laporan
perkembangan usaha dan laporan akhir setelah Monitoring dan Evaluasi
f. Monitoring dan Evaluasi dilakukan sekitar bulan November 2018.
g. Mengikuti seluruh kegiatan yang ditetapkan oleh panitia PMW termasuk
worshop dan expo terkait kewirausahaan
h. Lokasi usaha terletak di Malang Raya
i. Apabila dikemudian hari diketahui menyalahi aturan tersebut, maka
bersedia dibatalkan (mengembalikan dana).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bersedia menerima
sanksi sesuai aturan yang berlaku yaitu tidak diproses lebih lanjut.

Malang, 8 Maret 2018.

Fernanda Septi
NIM. 165130100111004
Lampiran 3. Surat Pernyataan Kesanggupan UMKM Pendamping sebagai
Mitra usaha PMW 2018.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Iskandar, SH
Jenis Usaha : Nasi Bakar (Makanan)
Alamat : Perumahan Bukit Cemara Tidar E4/4

Menyatakan bahwa kami bersedia untuk menjadi pendamping dan mitra usaha
sampai dengan selesainya Program Mahasiswa Wirausaha (PMW) dari :
Judul usaha : SERIAN (Sempol Krispi Instan) dengan berbagai
varian rasa ayam, udang,dan vegetarian
Nama Ketua : Fernanda Septi
NIM : 165130100111004

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sesuai
kebutuhan.

Malang, 7 Maret 2018

Iskandar, SH