Rekomendasi BPPDN Kopertis Wilayah VI Jawa Tengah

Tahun 2019

Data Dosen
Nomor Registrasi : 2019/S3/0089
NIDN : 0621118103
NIP/NIK : 111002141181
Nomor Serdik : 16106304601875
Nama : Mariah Ulfah S.Si.T., M.Kes.
Status Pegawai : Dosen Tetap Yayasan
Jabatan Fungsional : Lektor
Nomor Telepon / HP : 081327087508
Email : maydaanzili@gmail.com
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Harapan Bangsa
Homebase : S-1 (Ilmu Keperawatan)
Pendidikan S1 :
Pendidikan S2 : Promosi Kesehatan
S-3 (Fakultas kedokteran kesehatan masyarakat dan
Bidang Ilmu Tujuan : keperawatan)
Perguruan Tinggi Tujuan : Universitas Gajah Mada
Tahapan Studi : Baru
Diterima BPPDN :

Berkas pengajuan Rekomendasi (disampaikan di Kopertis Wilayah VI)

1. Surat Permohonan dari Pimpinan Perguruan Tinggi kepada Koordinator Kopertis Wilayah VI

2. Fotocopy Ijazah dan Transkrip S1, S2 legalisir

3. Surat Keterangan Proyeksi Mengajar (memuat Mata Kuliah) yang akan diampu setelah selesai
studi ditandatangani minimal Kaprogdi

4. Surat perjanjian dengan Pimpinan PTS (memuat minimal kembali ke institusi n+1)

5. Fotocopy sertifikat pendidik (bagi yang sudah memiliki)

6. Surat Pernyataan bukan PNS dan tidak terikat dengan instansi lain (bagi dosen tetap yayasan)
bermeterai 6000
7. Fotocopy SK Dosen Yayasan (bagi dosen tetap yayasan)
8. Formulir Pendaftaran dari Perguruan Tinggi Penyelenggara
9. Formulir/Surat Pernyataan Penugasan yang akan ditandatangai oleh Koordinator Kopertis VI

10. Print out NIDN

11. Fotocopy KTM (bila sudah ada/On-going)
12 Surat Pernyataan Kesanggupan Melaporkan
Jam Penerimaan Berkas : 08.00 - 15.00 | Istirahat : 12.00 - 13.00

Semarang, ...............................
Penerima Berkas

(...............................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Mariah Ulfah S.Si.T., M.Kes.
NIDN : 0621118103
PTS : Universitas Harapan Bangsa
Jenis Beasiswa : BPP-DN
Periode/Tahun : 1/2019

Menyatakan akan melaporkan ke Sub Bagian Kepegawaian Kopertis Wilayah VI, Hasil Seleksi Beasiswa
yang diikuti maksimal pada tanggal ..................................
(Setelah Pengumuman Kelolosan)

Mengetahui, Purwokerto / Banyumas, 24 April 2019

Rektor Yang Menyatakan

(dr. Pramesti Dewi, M.Kes) (Mariah Ulfah S.Si.T., M.Kes.)