YAYASAN PEMBINA PENDIDIKAN INDONESIA (YPPI) WIDYAGAMA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

WIDYAGAMA HUSADA
Terakreditasi ’B’ BAN-PT
Program Studi : * D-3 Kebidanan * S-1 Kesehatan Lingkungan * S-1 Ilmu Keperawatan * Ners

SURAT PERNYATAAN
(MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………
Tempat /Tgl Lahir : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Nomor Tlp./HP : ……………………………………………………………
Nama Ibu Kandung: ……………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti program Profesi Ners selama 1 Tahun pada
Program Studi Pendidikan Ners Tahap Profesi Di STIKES Widyagama Husada dan bersedia
mematuhi peraturan:
1. Menjaga nama baik institusi selama menjalani praktik profesi Ners, dan bersedia untuk
Mematuhi segala peraturan yang telah ditetapkan oleh institusi dan Lahan Praktik
2. Menyelesaikan semua penugasan yang telah disepakati oleh lahan dan institusi dengan
ketentuan setiap departemen paling lambat 1 hari penugasan sudah harus terselesaikan
sebelum waktu praktik berakhir (rolling) atau harus mengambil kasus baru.
3. Berkoordinasi dengan pembimbing lahan dan pembimbing Institusi apabila ada sesuatu
hal yang terkait seperti tidak dapat mengikuti ners karena sakit, ada keluarga
meninggal, dst.
4. Tidak akan menuntut institusi apabila terjadi permasalahan dikemudian hari terkait
mengenai ijasah antara S.Kep dan Ners yang berbeda Institusi asalnya
Apabila melanggar maka saya bersedia menerima hukuman:
a. Ringan: peringatan dari Pembimbing institusi dan menganti penugasan yang telah
disepakati
b. Sedang: Tidak lulus 1 Departemen (menggulang departemen), pemanggilan orang tua
ke institusi apabila terkait mengenai softskill mahasiswa di lahan
c. Berat: Ditarik dari lahan praktik dan Dikeluarkan dari Institusi
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
Malang, ………………… 2020
Yang membuat pernyataan,

(…………………………………)

NB: Mahasiswa Melampirkan Surat Dari Institusi Asal yang menyatakan bahwa belum terdapat
prodi Ners atau mahasiswa mengumpulkan surat pernyataan akan menerima segala risiko karena
mengambil Profesi Ners dari Institusi yang berbeda

Kampus :
Kampus A: Jl. Sudimoro 16, Malang – 65142, Jawa Timur
Kampus B: Jl. Taman Borobudur Indah IIIA
Telp : (0341) 406150 Fax : (0341) 471277
Website : www.widyagamahusada.ac.id