DATA ALUMNI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
PROGRAM STUDI *)

Pendidikan Dokter Program Studi D-4 Kebidanan

Program Studi Psikologi Program Studi D-3 Hiperkes & KK

Program Studi D-3 Kebidanan Program Studi D-4 Kesehatan Kerja

PPDS **) ………………………………

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………

2. N I M
3. Tempat/Tgl.Lahir
4. Alamat Rumah Sekarang
5. No.Telephone / Hand Phone : ……………………………………………………
6. Th. Masuk / Th. Lulus
7. Pekerjaan Sekarang
8. Status Pekerjaan
9. Alamat Tempat Kerja
10. Tahun Pengangkatan
11. Jabatan
12. Besar Gaji Setelah Th.Ke-5
13. Studi Lanjut / Jenjang Studi
14. Th.Masuk / Th.Lulus
15. Saran Untuk Pengembangan Fakultas
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
16. Setelah ada perubahan data tersebut di atas mohon di informasikan ke
Subbag. Pendidikan Fakultas Kedokteran UNS
17. Hubungi Website Fakultas : http://fk.uns.ac.id

Hormat Alumni

……………………………….

NB : *) Beri tanda “ V “ sesuai dengan Program Studi yang diambil

**) Tuliskan Program PPDS yang diambil