FORMULIR PENGAJUAN JUDUL SKRIPSI

Kepada Yth.
Ketua Program Studi
di _
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………

2. NIM : ………………………………………………………………………
4x6
Cantumkan 3. Program Studi / Kelas :
Foto Diri
Terbaru ……………………………………………………/…………………

4. Tempat / Tanggal Lahir :

……………………………………………………………………….

5. Alamat : ……………………………………………………………………....

6. Telepon / HP : ………………………………………………………………………

7. Instansi Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….............

8. Alamat Instansi : ………………………………………………………………………………………............

9. Telepon Instansi : ………………………………………………………………………………………............

10. Posisi di Pekerjaan : ………………………………………………………………………………........................

Dengan ini mengajukan skripsi sebagai berikut :

a. ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

b. ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

c. ……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pengajuan judul skripsi ini saya buat, atas perhatian dan perkenaan bapak saya ucapkan terima kasih.

11. Dosen Pembimbing *) : …………………………………………………………………….………………………

*) Ditentukan oleh Ketua Program Studi / Program Studi