I. IDENTITAS SISWA
1. NAMA LENGKAP :.......................................................................……………..
2. NAMA PANGGILAN :.................……………………………………………………………………
3. TEMPAT TANGGAL LAHIR :…………………………………………………………………………………....
4. JENIS KELAMIN :.........……………………………………………………………………………
5. ANAK KE :..............….DARI……......................…………BERSAUDARA
6. SUKU / AGAMA :..................………………………………………………………………….
7. ALAMAT :......……………………………………………………………………………….
8. SEKOLAH ASAL :..........…………………………………………………………………………..
9. MASUK SEKOLAH INI THN :..........…………………………………………………………………………..
10. NIS NASIONAL :........................................................................................
11. TINGGAL DENGAN :.......……………………………………………………………………………..
12. HOBBY :……..………………………………………………………………………………
13. CITACITA :.......………………………………………………………………………………
14. KEGIATAN EKSTRA YANGDIMINATI/DIIKUTI:...……………………………………………………………