Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR DAFTAR ULANG

TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

1. DAFTAR ULANG KE KELAS : VII (Tujuh) – VII (Delapan) – IX (Sembilan)


2. NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………………………………
3. JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan
4. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………………………
5. NISN : ……………………………………………………………………………………
6. NIK : ……………………………………………………………………………………
7. AGAMA : ……………………………………………………………………………………
8. NAMA AYAH KANDUNG : ……………………………………………………………………………………
9. NIK AYAH KANDUNG : ……………………………………………………………………………………
10. PEKERJAAN : ……………………………………………………………………………………
11. NAMA IBU KANDUNG : ……………………………………………………………………………………
12. NIK IBU KANDUNG : ……………………………………………………………………………………
13. PEKERJAAN : ……………………………………………………………………………………
14. NO. HP ORTU : ……………………………………………………………………………………
15. ALAMAT RUMAH : ……………………………………………………………………………………
16. NAMA WALI : ……………………………………………………………………………………
17. PEKERJAAN WALI : ……………………………………………………………………………………
18. ALAMAT WALI : ……………………………………………………………………………………
19. NO. HP WALI : ……………………………………………………………………………………

Mengetahui, Karawang, ………………………………………….


Orangtua / Wali Siswa

…………………………………………… ………………………………………………………..

Catatan : segera kumpulkan kembali kepada bapak / ibu wali kelas / Staff Administrasi

Anda mungkin juga menyukai