PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS TENAGA KERJA

JL.Jaksa Agung Suprapto No.63 Lamongan - Kode Pos 62214
Telp./Fax (0322)316147e-mail:disnaker@lamongankab.go.id
website:www.lamongankab.go.id

FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN

(diisi/ditulis dengan Huruf Balok)

1. KEJURUAN PELATIHAN : ………………………………………………………………………………………...

2. No. KTP : ………………………………………………………………………………………...
3. NAMA LENGKAP : ………………………………………………………………………………………...
4. TEMPAT / TGL. LAHIR : ………………………………………………………………………………………...
5. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
6. AGAMA : ………………………………………………………………………………………...
7. STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH BELUM MENIKAH
8. ALAMAT RUMAH : ………………………………………………………………………………………...
9. DESA/KELURAHAN : ………………………………………………………………………………………...
10. KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………...
11. KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………...
12. No. TELP/HP : ………………………………………………………………………………………...
13. WHATSAPP : ………………………………………………………………………………………...
14. PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………………………………………………………...
15. JURUSAN : ………………………………………………………………………………………...
16. STATUS PELAJAR : YA TIDAK
17. PERNAH IKUT PELATIHAN : YA TIDAK
18. STATUS KERJA : YA TIDAK
19. NAMA PERUSAHAAN BEKERJA : ………………………………………………………………………………………...
20. BERAT / TINGGI BADAN : …………………… Kg / ………………………………………………………Cm
21. PROGRAM PELATIHAN : KOMPETENSI BERBASIS MASYARAKAT

Biodata ini saya isi dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan sebagai lampiran
permohonan saya kepada Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Lamongan untuk mengikuti
Pelatihan di Balai Latihan Kerja (BLK) Kabupaten Lamongan.

Lamongan,

Pas Foto Calon Peserta Pelatihan

Berwarna

4X6 cm
………………………………………….....