Anda di halaman 1dari 2

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selama mengikuti kegiatan Pemeriksaan/Uji/Tes,

DAERAH JAWA BARAT terhadap Pelamar / Calon tidak dipungut biaya apapun.
RESOR MAJALENGKA
PABANRIM CALON BINTARA POLRI TA. 2023

SURAT PENDAFTARAN

Nomor : ………../…../…..…….
1. Nama Lengkap Calon :…………………………...…………………….…….……….
……………………………………
2. Tempat / Tanggal Lahir :………………………………………...
…………………………………………………………...
3. Jenis Kelamin : Pria / Wanita )*
4. Status Pernikahan : Menikah / Belum Pernah Menikah )*
5. Suku Bangsa :……………………………………………………………………………………………………
6. Agama :…………………………………………………..…………………………………………………
7. Tinggi & Berat Badan : ……………………….……..….………..…Cm…….………..……..……………………..…
Kg
8. Pendidikan Umum Terakhir : .……………………………………….......................( SMA/SMK/MA/PDF/SPM/D-I/D-IV/S-1 )*
a. Nama Sekolah/Universitas :……………………………………….……….……………di Kota………....………..…………
b. Jurusan :……………………………………………..………………………………………………………
c. Tahun Lulus :…………………………………………..…………………………………………………………
9. Pendidikan Khusus/Non Formil :……………………………………………………( Pesantren/Kursus/Pelatihan/Diklat/ lainnya )*
10. Nilai Rata-Rata Berdasarkan Tahun Lulus / IPK
:...........................................................................................................................................
11. Pekerjaan Calon :………………………..……………………………………………………………………………
12. Alamat Lengkap Calon (wajib diisi dgn lengkap) :…………………………………………………………………..…………………………………
………………………………………………………………………………...……………………
Desa / Kel.…………………..………………………… Kec…………………….………………
Kota / Kab…………………………………………………………..…Prov……………………..
No.Telp / HP (…………..)………………..…………………..…………………….……………
13. Orang Tua / Wali :
a. Nama Orang Tua / Wali :……………………………..………………………………………………………………………
b. Pekerjaan Orang Tua / Wali :……………………………………………………………………………………………………..
c. Alamat Pekerjaan Orang Tua / Wali :……………………………….……………………………………………………………………
d. Alamat Lengkap Orang Tua / Wali :………………………………………..……………………………………………………………
.………………………………………………..No.Telp / HP (….….....)……………..…………
14. Tanggal Penerbitan KTP Calon :………………………………………………. ………….diterbitkan di…..………..……………

Majalengka, 2023

a.n. KETUA PABANRIM


Tanda Tangan Calon SEKRETARIS
Pas Photo
Berwarna

Ukuran
ADE IWAN RIDWAN, S.Sy.
4x6
IPDA NRP 76100320
Ditulis dengan jelas & rapih, tinta warna hitam,
menggunakan tulisan tangan dengan huruf balok
tanpa coretan / dihapus

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai