KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selama mengikuti kegiatan Pemeriksaan/Uji/Tes,

DAERAH JAWA BARAT terhadap Pelamar / Calon tidak dipungut biaya apapun.
RESOR……
PABANRIM CALON BINTARA POLRI GEL II TA. 2024

SURAT PENDAFTARAN

Nomor : ……….........…..…….
1. Nama Lengkap Calon :…………………………...…………………….…….……….
……………………………………
2. Tempat / Tanggal Lahir :………………………………………...
…………………………………………………………...
3. Jenis Kelamin : Pria / Wanita )*
4. Status Pernikahan : Menikah / Belum Pernah Menikah )*
5. Suku Bangsa :……………………………………………………………………………………………………
6. Agama :…………………………………………………..…………………………………………………
7. Tinggi & Berat Badan : ……………………….……..….………..…Cm…….………..……..……………………..…
Kg
8. Pendidikan Umum Terakhir : …………….………………………………………................................................................
a. Nama Sekolah/Universitas :……………………………………….……….……………di Kota………....………..…………
b. Jurusan/Prodi :……………………………………………..………………………………………………………
c. Tahun Lulus :…………………………………………..…………………………………………………………
9. Pendidikan Khusus/Non Formil :……………………………………………………( Pesantren/Kursus/Pelatihan/Diklat/ lainnya )*
10. Nilai Ijazah/Rata-Rata Rapor/IPK : Nilai Ijazah : .................. Nilai Rata-Rata Rapor : .......................... IPK : ........................
11. Pekerjaan Calon :………………………..……………………………………………………………………………
12. Alamat Lengkap Calon (wajib diisi dgn lengkap) :…………………………………………………………………..…………………………………
………………………………………………………………………………...……………………
Desa / Kel.…………………..………………………… Kec…………………….………………
Kota / Kab…………………………………………………………..…Prov……………………..
No.Telp / HP (…………..)………………..…………………..…………………….……………
13. Orang Tua / Wali :
a. Nama Orang Tua / Wali :……………………………..………………………………………………………………………
b. Pekerjaan Orang Tua / Wali :……………………………………………………………………………………………………..
c. Alamat Pekerjaan Orang Tua / Wali :……………………………….……………………………………………………………………
d. Alamat Lengkap Orang Tua / Wali :………………………………………..……………………………………………………………
.………………………………………………..No.Telp / HP (….….....)……………..…………
14. Tanggal Penerbitan KTP Calon :………………………………………………. ………….diterbitkan di…..………..……………

Bandung, April 2024

Tanda Tangan Calon
Pas Photo a.n. KETUA PABANRIM
Berwarna SEKRETARIS

Ukuran
4x6

Ditulis dengan jelas & rapih, tinta warna hitam,

menggunakan tulisan tangan dengan huruf balok
tanpa coretan / dihapus

*) Coret yang tidak perlu

*) Diisi sesuai Dikum Terakhir