YAYASAN PESANTREN DARUL HIKMAH BIMA

MIS “ NURUL ILMI “ KOTA BIMA

Sekretariat : Jl. Sultan Salahuddin Dara Kel. Paruga Kec. RasanaE Barat Kota Bima
Telp. (0374) 42163, 085 253 881 163

FORMULIR IDENTITAS SISWA BARU

1. NAMA
 NAMA LENGKAP : ……………………………………………….
 NAMA PANGGILAN : ……………………………………………….
2. JENIS KELAMIN : ………………………………………………
3. NO.URUT PENDAFTARAN : ……………………………………………….
4. TEMPAT TANGGAL LAHIR : ………………………………………………….
5. JENIS KELAMIN : ………………………………………………..
6. ANAK KE : ……………………………………………….
7. JUMLAH SAUDARA : ……………………………………………...
8. AGAMA : ISLAM
9. HOBBI : …………………………………………………
10. CITA – CITA : …………………………………………………
11. DITERIMA DI MADRASAH INI
 KELAS : ………………………………………………..
 TANGGAL : ………………………………………………..
12. ALAMAT SISWA : ……………………………………………….
13. NAMA ORANG TUA
 AYAH : ………………………………………………
 IBU : ……………………………………………….
14. ALAMAT ORANG TUA
 AYAH : …………………………………………………
 IBU : …………………………………………………
15. PENDIDIKAN ORANG TUA
 AYAH : ……………………………………………….
 IBU : ………………………………………………..
16. PEKERJAAN ORANG TUA
 AYAH : ………………………………………………
 IBU : ………………………………………………..
17. PENGHASILAN ORANG TUA
 AYAH : ………………………………………………
 IBU : ………………………………………………..
18. WALI
 NAMA WALI : …………………………………………………
 ALAMAT : ………………………………………………….

Kota Bima, 2012

Kepala Madrasah,
PAS FOTO

3X4
Dra. Hj. Fauziah H. Abd. Rahman
NIP. 195912311988032059

CATATAN

BAGI WALI MURID YANG MENDAFTARKAN PUTRA-PUTRINYA AGAR MEMBAWA:

 PAS FOTO 3X4 (2 LEMBAR)

 FOTO KOPI STTB TK/RA (1 LEMBAR)

 FOTO KOPI AKTA KELAHIRAN (1 LEMBAR KALAU SUDAH ADA)

 PAKAIAN SEKOLAH HARUS BERJILBAB BAGI YANG PEREMPUAN DAN CELANA

PANJANG BAGI YANG LAKI-LAKI