KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH

(MDTA) AR-RAHMAN KAMPUNG PADANG
NOMOR STATISTIK :311.2.14.06.0136
Alamat : Jln. Syekh Ismail Sp. Tangun Baru Gg.Masjid Ar-Rahman No.22 Pasir Pengaraian

Nomor Statistik Madrasah

Nomor Urut Pendaftaran 3 1 1 2 1 4 0 6 0 1 3 6
(……………………………………………………………..)

NAMA MADRASAH : MDTA AR-RAHMAN

ALAMAT MADRASAH : Jl. Syekh Ismail Sp. Tangun Baru
DESA/KELURAHAN : RAMBAH TENGAH UTARA
KECAMATAN : RAMBAH
KAB/KOTA : ROKAN HULU
PROVINSI : RIAU
FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU
TAHUN PELAJARAN 20……./20……
A. KETERANGAN ANAK
1. Nama Lengkap :……………………………………………………………………………………………………
2. Tempat Tanggal Lahir :……………………………………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin :……………………………………………………………………………………………………
4. Agama :……………………………………………………………………………………………………
5. Anak Ke- :……………………………………………………………………………………….…………..
6. Status dalam Keluarga :…………………………………………………………………………………………………..
7. Masuk Madrasah ini :………………………………………………………………………………………………….
7.1 Tanggal :………………………………………………………………………………………………….
8. Bahasa Sehari-hari :………………………………………………………………………………………...........
9. Alamat Murid :…………………………………………………………………………………………………
B. KETERANGAN ORANG TUA/WALI
1. Nama
a. Ayah :………………………………………………………………………………………………
b. Ibu :…………………………………………………………………………………………………
2. Pendidikan terakhir
a. Ayah :……………………………………………………………………………………………….
b. Ibu :…………………………………………………………………………………………………
3. Umur
a. Ayah :……………………………………………………………………………………………….
b. Ibu :…………………………………………………………………………………………………
4. Pekerjaan :
a. Ayah :………………………………………………………………………………………………
b. Ibu :…………………………………………………………………………………………………
5. Alamat Orang Tua :………………………………………………………………………………………
6. No. Hp :……………………………………………………………………………………………………...

Kepala MDTA Orang Tua / Wali

Pas Foto

3 x 4 CM

H. MASRI MANAS,S.Ag (……………………………………………..)

Nip. 19700329 200312 1 003