KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SAMBAS

Jalan Pembangunan Nomor : 86 Telepon ( 0562 ) 392634
SAMBAS 79462

BIODATA PESERTA
SELEKSI KOMPETISI SAINS MADRASAH (KSM)
TINGKAT KABUPATEN SAMBAS
TAHUN 2016

Nama : REZA FAHLEVI

Tempat Tanggal Lahir : Selakau, 12 September 2005

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan* Kelas : V (Lima)

Pontianak, Juni 2014
Asal Madrasah : Madrasah Ibtidaiyah Swasta Darul Falah Selakau

Kabupaten / Kota : Sambas

………………………………………

Bidang Lomba/Mapel : Matematika + PAI Jenjang : MI / MTs / MA*

Alamat Madrasah : Jalan Ampera RT.002/RW.II Desa Parit Baru Kecamatan Selakau

: No. Tlp/HP. 081352034183

Alamat Rumah : Jalan Ampera RT.002/RW.II Desa Parit Baru Kecamatan Selakau

: No. Tel/HP ……………………………………………………….

Prestasi yang pernah diraih : …………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….

Sambas, 19 Mei 2016

*Coret yang tidak perlu

REZA FAHLEVI
(Nama Lengkap & Tanda Tangan)
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SAMBAS
Jalan Pembangunan Nomor : 86 Telepon ( 0562 ) 392634
SAMBAS 79462

BIODATA PESERTA
SELEKSI KOMPETISI SAINS MADRASAH (KSM)
TINGKAT KABUPATEN SAMBAS
TAHUN 2016

Nama : U. NANA DITA

Tempat Tanggal Lahir : Selakau, 21 Desember 2004

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan* Kelas : V (Lima)

Pontianak, Juni 2014
Asal Madrasah : Madrasah Ibtidaiyah Swasta Darul Falah Selakau

Kabupaten / Kota : Sambas

………………………………………

Bidang Lomba/Mapel : Ilmu Pengetahuan Alam + PAI Jenjang : MI / MTs / MA*

Alamat Madrasah : Jalan Ampera RT.002/RW.II Desa Parit Baru Kecamatan Selakau

: No. Tlp/HP. 081352034183

Alamat Rumah : Jalan Kuala RT. 005/RW.II Desa Kuala Kecamatan Selakau

: No. Tel/HP …………………………………………………….

Prestasi yang pernah diraih : …………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….

Sambas, 19 Mei 2016

*Coret yang tidak perlu

U. NANDITA
(Nama Lengkap & Tanda Tangan)
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SAMBAS
Jalan Pembangunan Nomor : 86 Telepon ( 0562 ) 392634
SAMBAS 79462

BIODATA PESERTA
SELEKSI KOMPETISI SAINS MADRASAH (KSM)
TINGKAT KABUPATEN SAMBAS
TAHUN 2016

Nama : .......................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : .......................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan* Kelas : .........................................

Pontianak, Juni 2014
Asal Madrasah : .......................................................................................................

Kabupaten / Kota : Sambas

………………………………………

Bidang Lomba/Mapel : ............................................ Jenjang : MI / MTs / MA*

Alamat Madrasah : .......................................................................................................

No. Tlp/HP. : ................................................................................

Alamat Rumah : .......................................................................................................

: No. Tel/HP ……………………………………………………….

Prestasi yang pernah diraih : …………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….

Sambas, ............ Mei 2016

*Coret yang tidak perlu

.....................................
(Nama Lengkap & Tanda Tangan)
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SAMBAS
Jalan Pembangunan Nomor : 86 Telepon ( 0562 ) 392634
SAMBAS 79462

BIODATA PESERTA
SELEKSI KOMPETISI SAINS MADRASAH (KSM)
TINGKAT KABUPATEN SAMBAS
TAHUN 2016

Nama : ........................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan* Kelas : ..........................................

Pontianak, Juni 2014
Asal Madrasah : ........................................................................................................

Kabupaten / Kota : Sambas

………………………………………

Bidang Lomba/Mapel : ................................................. Jenjang : MI / MTs / MA*

Alamat Madrasah : ........................................................................................................

.........................................................................................................

: No. Tlp/HP. ....................................................................................

Alamat Rumah : ........................................................................................................

.........................................................................................................

: No. Tel/HP …………………………………………………….

Prestasi yang pernah diraih : …………………………………………………………………….

.........................................................................................................
: …………………………………………………………………….

Sambas, ......... Mei 2016

*Coret yang tidak perlu

..........................................
(Nama Lengkap & Tanda Tangan)