PAS FOTO
3x4
GOLONGAN : ...................................................................................................
Nama : .........................................................................................
a. Jalan : ..........................................................................................
b. Desa/Kelurahan : ...........................................................
c. Kecamatan : Selakau
d. Kota/Kabupaten : Sambas
Selakau, ...................................
Tanda Tangan,
...................................................
(Tulis Nama Peserta yang jelas)