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BIODATA PESERTA

MTQ KE – 11 TAHUN 2022


KECAMATAN SELAKAU

PAS FOTO
3x4

KAFILAH DARI : .........................................................................................

CABANG YG DIPILIH : .........................................................................................

GOLONGAN : ...................................................................................................

Nama : .........................................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : .........................................................................................

Alamat Tempat Tinggal :

a. Jalan : ..........................................................................................

................................................................... RT ..... RW.....

b. Desa/Kelurahan : ...........................................................

c. Kecamatan : Selakau

d. Kota/Kabupaten : Sambas

e. Provinsi : Kalimantan Barat

Nomor HP (Wajib) : .........................................................................................

Pendidikan Terakhir : ..........................................................................................

Nomor Kartu Identitas : ..........................................................................................

Selakau, ...................................
Tanda Tangan,

...................................................
(Tulis Nama Peserta yang jelas)

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