Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 2 2 1 0 8 0 0 3

SURAT PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2022/ 2023

Nama Sekolah : SD NEGERI TAMANSARI I

Status Sekolah : NEGERI
Desa/Kelurahan : TAMANSARI
Kecamatan : PANGKALAN
Kab./Kodya DATI II : KARAWANG
Propinsi DATI I : JAWA BARAT

A. KETERANGAN SISWA :

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….

2. Nama Panggilan : ……………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Permpuan * ) ………………………………………….
4. Tempat / Tanggal Lahir : Tgl …………………………………………………………………...
5. Agama : di ………………………………………………………………….....
6. Kewarganegaraan : ………………………………
7. Anak Nomor Ke : ……………………………… ( Dari Satu Ibu )
8. Banyak saudara kandung : ………………………………
9. Banyak saudara tiri : ………………………………
10. Banyak saudara angkat : ………………………………
11. Bahasa sehari-hari : ………………………………
12. Berat Badan : ……………………………… ( Kg )
13. Tinggi Badan : ……………………………… ( Cm )
14. Golongan Darah : ………………………………
15. Penyakit yang pernah diderita : ………………………………
16. Alamat, nomor telp, tempat tinggal : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua / menumpang / asrama *)

B. ORANG TUA / WALI :

18. Nama - Ayah Kandung : ………………………………………………………………………

- Ibu Kandung
19. Pendidikan tertinggi
- Ayah Kandung
- Ibu Kandung
20. Pekerjaan / Jabatan
21. Nama Wali Siswa ( Jika ada )
22. Pendidikan tertinggi
23. Hubungan terhadap anak
24. Pekerjaan / Jabatan
: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
C. ASAL MULA SISWA :

25. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru Tk. I / Pindahan *)

( Jika pindahan teruskan ke no. 27 )
26. a. Asal siswa : ………………………………… di ………………………………...
b. Tahun dan nomor STTB : ……………………………………………………………………….
c. Lama belajar : …………………………………. Tahun
( Lanjutan no. 28 )
27. Pindahan dari
a. Nama sekolah asal : ………………………………… di ………………………………...
b. Tanggal : ………………………………………………………………………
c. Dari Kelas : ………………………………………………………………………
28. Diterima di sekolah ini
a. Tanggal : ……………………………………………………………………….
b. Di kelas : ……………………………………………………………………….

Tamansari, … …………………………. 20…

Diterima / ditolak * ) Orang Tua / Wali *)
Alasan : ……………………………….
Mengetahui,
Kepala Sekolah

ASEP SURYANA, S.Pd.SD ( ………………………………………….. )

NIP. 19671112 199401 1 001

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
 Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 2 2 1 0 8 0 0 3

DAFTAR NAMA CALON SISWA BARU KELAS I

TAHUN PELAJARAN 2022/ 2023

Nama Sekolah : SD NEGERI TAMANSARI I

Status Sekolah : Negeri
Desa/Kelurahan : Tamansari
Kecamatan : Pangkalan
Kabupaten : Karawang
Propinsi : Jawa Barat

JENIS
No ASAL KEPUTUSAN
NAMA CALON KELAMIN TANGGA TEMPAT
.
SISWA L LAHIR TINGGAL DITE-
Urt L P TK RT TIDAK
RIMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Karawang,
1 ADAM AGUSTIAN L Kp. Citaman  
04 -08-2015
Karawang,
2 ADAM SEPTIAN L Kp.pakapuran  
25-09-2016
Karawang,
3 ALDO L Kp. Pakapuran  
26-02-2016
Garut,
4 ANDINI P Kp. Pakapuran  
11/11/2014
Subang,
5 AZKA GHANY AZHARI L Kp. Citaman  
05/03/2016
Karawang,
6 AZWA ANGGRAENI P Kp. Citaman  
29/11/2015
Karawang,
7 CINTA ELVIRA P Kp.Kiara payung  
21/01/2016
CINTA SYAKILA Karawang,
8 P Kp. Citaman  
INDRIANI 29/12/2016
Karawang,
9 DAFA ANGGADITA L Kp.kiara payung  
30/05/2015
Karawang,
10 DEWI SITI AISAH P Kp.citaman  
29/05/2015
DIMAS RAIHANSYAH Karawang,
11 L Kp.citaman  
PUTRA 30/08/2015
DINA NUR AULIYA Karawang,
12 P Kp.citaman  
ROHAEDI 18/08/2015
FAKHRI INTANG Karawang,1
13 L Kp.citaman  
NURYANA 8/11/2015
Karawang,
14 GERY NURDIANA L Kp.cibiuk  
21/04/2016
Karawang,
15 GIBRAN HAIDAR RAFIF L Kp.citaman  
09/04/2015
Karawang,
16 IDA SUNDARI P Kp.cibiuk  
09/11/2015
Karawang,
17 ILHAM PRATAMA L Kp.citaman  
05/05/2015
KHAILAS RAFASYA Karawang,
18 L Kp.pakapuran  
NOERHIJAR 14/06/2015
KINARA NAZILLA
19 BIANTARI NUR P Karawang, Kp.citaman  
REZVAN 04/07/2015
 Karawang, Kp.
20 LUVITA NOFIYANI P  
17/11/2015 Parunglaksana
MEYSA CANTIKA Bandung,
21 P Kp.citman  
PRADANA 02/05/2016
Karawang,
22 MUHAMAD FAZRI L Kp.citaman  
09/06/2015
Karawang,
23 MUHAMAD IMAM L Kp.pakapuran  
26/06/2015
Karawang,
24 MUHAMAD RIZQI L Kp.citaman  
09/12/2015
MUHAMMAD HAFIZ Karawang,
25 L Kp.citaman  
WAHYUDIN FADILLAH 13/07/2015
Karawang,
26 NANDA RULITA P Kp.citaman  
01/12/2015
Karawang,
27 OVI OKTAVIANI P Kp.kiara payung  
18/10/2015
PIKAR ZULPIANA Karawang,
28 L Kp. Pakapuran  
PERMANA 26-07-2015
PUTRI SYAKIRA
29 PERMANA P Karawang,1 Kp.citaman  
6-10-2015
RAFFA PUTRA Karawang,
30 L Kp.citaman  
PEBRIANSYAH 01/02/2015
Karawang,
31 RAMADANI SAPUTRA L Kp.citaman  
05/06/2015
REYNARD AURELIUS Karawang,
32 L Kp.sirna mulya  
SIHOMBING 03/11/2015
Karawang,
33 ROIS RAMADHAN L Kp.citaman  
07/07/2015
Karawang,
34 SALSA FITRI INRIYANI P Kp.citaman  
08/07/2014
Karawang,
35 SANDI RIZKI SEPTIAN L Kp.cibiuk  
13/08/2015
TANIA NUR Karawang,
36 P Kp.citaman  
APRILIANTY 11/04/2015
Karawang,
37 TANU PRATAMA L Kp.pakapuran  
22/10/2014
TIARA PUTRI Karawang,
38 P Kp.citaman  
RAMADANI 20/06/2015
Karawang,
39 TISNA DWI PUTRA P Kp.pakapuran  
22/10/2014
40 WARDIAH Karawang,
P Kp. Citaman  
PERMATASARI 29-06-2015

Pangkalan , 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

ASEP SURYANA, S.Pd.SD

NIP. 196711121994011001
 Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 2 2 1 0 8 0 0 3

DAFTAR NAMA SISWA BARU KELAS I

TAHUN PELAJARAN 2022/ 2023

Nama Sekolah : SD NEGERI TAMANSARI I

Status Sekolah : Negeri
Desa/Kelurahan : Tamansari
Kecamatan : Pangkalan
Kabupaten : Karawang
Propinsi : Jawa Barat

JENIS
No. NAMA CALON TANGGA TEMPAT DITEMPATK
NO.INDUK KELAMIN
Urt SISWA L LAHIR TINGGAL AN DIKELAS
L P
(1) 1 (2) (3) (4) (5) (6)
Karawang, 1 ( SATU)
1 ADAM AGUSTIAN L Kp. Citaman
04 -08-2015
Karawang,
2 ADAM SEPTIAN L Kp.pakapuran 1 ( SATU)
25-09-2016
Karawang,
3 ALDO L Kp. Pakapuran 1 ( SATU)
26-02-2016
Garut,
4 ANDINI P Kp. Pakapuran 1 ( SATU)
11/11/2014
Subang,
5 AZKA GHANY AZHARI L Kp. Citaman 1 ( SATU)
05/03/2016
Karawang,
6 AZWA ANGGRAENI P Kp. Citaman 1 ( SATU)
29/11/2015
Karawang,
7 CINTA ELVIRA P Kp.Kiara payung 1 ( SATU)
21/01/2016
CINTA SYAKILA Karawang,
8 P Kp. Citaman 1 ( SATU)
INDRIANI 29/12/2016
Karawang,
9 DAFA ANGGADITA L Kp.kiara payung 1 ( SATU)
30/05/2015
Karawang,
10 DEWI SITI AISAH P Kp.citaman 1 ( SATU)
29/05/2015
DIMAS RAIHANSYAH Karawang,
11 L Kp.citaman 1 ( SATU)
PUTRA 30/08/2015
DINA NUR AULIYA Karawang,
12 P Kp.citaman 1 ( SATU)
ROHAEDI 18/08/2015
FAKHRI INTANG Karawang,1
13 L Kp.citaman 1 ( SATU)
NURYANA 8/11/2015
Karawang,
14 GERY NURDIANA L Kp.cibiuk 1 ( SATU)
21/04/2016
Karawang,
15 GIBRAN HAIDAR RAFIF L Kp.citaman 1 ( SATU)
09/04/2015
Karawang,
16 IDA SUNDARI P Kp.cibiuk 1 ( SATU)
09/11/2015
Karawang,
17 ILHAM PRATAMA L Kp.citaman 1 ( SATU)
05/05/2015
KHAILAS RAFASYA Karawang,
18 L Kp.pakapuran 1 ( SATU)
NOERHIJAR 14/06/2015
KINARA NAZILLA
19 BIANTARI NUR P Karawang, Kp.citaman 1 ( SATU)
REZVAN 04/07/2015
Karawang, Kp.
20 LUVITA NOFIYANI P 1 ( SATU)
17/11/2015 Parunglaksana
MEYSA CANTIKA Bandung,
21 P Kp.citman 1 ( SATU)
PRADANA 02/05/2016
 Karawang,
22 MUHAMAD FAZRI L Kp.citaman 1 ( SATU)
09/06/2015
Karawang,
23 MUHAMAD IMAM L Kp.pakapuran 1 ( SATU)
26/06/2015
Karawang,
24 MUHAMAD RIZQI L Kp.citaman 1 ( SATU)
09/12/2015
MUHAMMAD HAFIZ Karawang,
25 L Kp.citaman 1 ( SATU)
WAHYUDIN FADILLAH 13/07/2015
Karawang,
26 NANDA RULITA P Kp.citaman 1 ( SATU)
01/12/2015
Karawang,
27 OVI OKTAVIANI P Kp.kiara payung 1 ( SATU)
18/10/2015
PIKAR ZULPIANA Karawang,
28 L Kp. Pakapuran 1 ( SATU)
PERMANA 26-07-2015
PUTRI SYAKIRA
29 PERMANA P Karawang,1 Kp.citaman 1 ( SATU)
6-10-2015
RAFFA PUTRA Karawang,
30 L Kp.citaman 1 ( SATU)
PEBRIANSYAH 01/02/2015
Karawang,
31 RAMADANI SAPUTRA L Kp.citaman 1 ( SATU)
05/06/2015
REYNARD AURELIUS Karawang,
32 L Kp.sirna mulya 1 ( SATU)
SIHOMBING 03/11/2015
Karawang,
33 ROIS RAMADHAN L Kp.citaman 1 ( SATU)
07/07/2015
Karawang,
34 SALSA FITRI INRIYANI P Kp.citaman 1 ( SATU)
08/07/2014
Karawang,
35 SANDI RIZKI SEPTIAN L Kp.cibiuk 1 ( SATU)
13/08/2015
TANIA NUR Karawang,
36 P Kp.citaman 1 ( SATU)
APRILIANTY 11/04/2015
Karawang,
37 TANU PRATAMA L Kp.pakapuran 1 ( SATU)
22/10/2014
TIARA PUTRI Karawang,
38 P Kp.citaman 1 ( SATU)
RAMADANI 20/06/2015
Karawang,
39 TISNA DWI PUTRA P Kp.pakapuran 1 ( SATU)
22/10/2014
40 WARDIAH Karawang,
P Kp. Citaman 1 ( SATU)
PERMATASARI 29-06-2015

Pangkalan , 18 Juli 2022

Kepala Sekolah

ASEP SURYANA, S.Pd.SD

NIP. 196711121994011001