FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PD – PENDIDIKAN KADER PENGGERAK NAHDLATUL ULAMA

ANGKATAN ……………… PCNU LAMPUNG TIMUR MWCNU …………………………

Nama Lengkap : FAUHATU DRITTE IZZATUL AZMI

Nama Panggilan : AZMI/ITE
NIK/No. KTP : 1807074210970006
Tempat Lahir : Braja Sakti
Tanggal Lahir : 2 Oktober 1997
Umur : 24 Tahun
Nomor Kontak : 085268216121
Propinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Lampung Timur
Kecamatan : Way Jepara
Kelurahan/Desa : Braja Sakti
Alamat Tinggal –
(Nama jalan/Dusun, RT/RW) : Jln.Merdeka RT/RW 015/005
Pekerjaan (Sesuai KTP) : Mahasiswa
Nama Ayah kandung : KH.M.Kholil Ibrahim
Nama Ibu kandung : Ennur Mahnin
Kepengurusan di NU -
(PW/PC/MWC/Ranting NU) : ………………………………………….…………………………….
Jabatan : ………………………………………….…………………………….
Pendidikan Terahir : Strata 1
Jelaskan motivasi dan harapan
mengikuti PD – PKPNU : ………………………………………….…………………………….
………………………………………….…………………………….
………………………………………….…………………………….
………………………………………….…………………………….

Way Jepara, 27 Juni 2022

( Fauhatu Dritte I.A)

*) tanda tangan & nama lengkap
Lampiran Formulir PD-PKPNU
A. Pendidikan
1. Pendidikan Formal :
SD/MI : SDN 2 Braja Sakti Way Jepara Lulus Tahun 2010
SMP/MTs : MTs Al Ikhlas Way Jepara Lulus Tahun 2013
SMA/SMK/MA : MA Al Ikhlas Way Jepara Lulus Tahun 2016
S1 : UIN Raden Intan Lampung Lulus Tahun 2020
S2 : ............................................................................... Lulus Tahun ......................
S3 : ............................................................................... Lulus Tahun ......................
2. Pendidikan Non Formal :
Ma’had Al jami’ah Lulus Tahun 2018
..................................................................................................................... Lulus Tahun ......................
..................................................................................................................... Lulus Tahun ......................

B. Pengalaman Berorganisasi
1. Organisasi Siswa :
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
2. Organisasi Santri/Kealumnian :
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
3. Organisasi Mahasiswa :
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
4. Organisasi Kepemudaan :
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................

PERSYARATAN CALON PESERTA PKPNU :

1. Mengisi Formulir Kesediaan Mejadi Peserta dan Identitas Diri.

2. Mendapat Rekomendasi dari PW/PCNU/MWCNU
3. Tidak pernah / sedang terkena kasus Pidana.
4. Tidak pernah menjadi pengurus/anggota organisasi yang faham dan azasnya bertentangan
dengan Nahdlatul Ulama.
5. Membayar biaya pendaftran Rp. ………………..
6. Berusia minimal 25 tahun atau sudah/pernah menikah.
7. Formulir pendaftaran, Lampiran Formulir, Surat Rekomendasi dan Foto Copy KTP & KK di
sampaikan kepada panitia selambat-lambatnya H-1
8. Songkok Nasional/Kerudung Hitam daisampaikan Kepada Panitia saat Registrasi Pendaftaran
9. Membawa perlengkapan :
a. Pakaian Siang Hari : Kemeja Putih, Celana / Rok Gelap dan Peci Songkok / jilbab hitam
b. Pakaian Malam Hari : Koko Putih, Sarung / Rok Hitam dan Peci Songkok / jilbab hitam
c. Pakaian Olah Raga : Kaos, Training, Sepatu Olah Raga
d. Obat-obatan Khusus.