PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN WILAYAH KECAMATAN RAJAPOLAH
SD NEGERI 3 RAJAPOLAH
Kp. Cikadu Desa. Rajamandala Kec. Rajapolah Kab. Tasikmalaya Kode Pos 46155

Nomor Statistik Sekolah

Sekolah Dasar : SDN 3 RAJAPOLAH

Alamat : Kp. Cikadu Ds. Rajamandala Kec. Rajapolah Kab. Tasikmalaya
SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : 421.007/SDN3RJP/IX/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SDN 3 RAJAPOLAH
Kecamatan RAJAPOLAH
Kab/Kota TASIKMALAYA
Provinsi JAWA BARAT menerangkan bahwa :
Nama : INAYATILLAH
Nomor Induk : 171801019
Jenis Kelamin : Lak-laki/Perempuan *)
Siswa Kelas : 2 (DUA)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa *)
Nama : SITI NURROHMAH
Pekerjaan : IRT
Alamat : KP. CIHATEUP
telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri Fauzan
di Kecamatan Ciranjang Kabupaten Cianjur Provinsi Jawa Barat dengan alasan Mengikuti Orangtua
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang bersangkutan dan
surat permohonan pindah orang tua/wali siswa.

Tasikmalaya, 26 September 2018

Kepala SDN 3 Rajapolah

A. SUKIRMAN, S.Pd.
NIP. 196606181988031005
*) Coret yang tidak perlu.

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi danlembar kedua
dikirim pada kami.

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 3 6 3 0 4 0 3 1
NAMA SEKOLAH : .........................................................
STATUS SEKOLAH : .........................................................
ALAMAT : .........................................................
DESA/KELURAHAN*) : .........................................................
KECAMATAN : .........................................................
KAB/KOTA*) : .........................................................
PROVINSI : .........................................................
DITERIMA TANGGAL : .........................................................
DI KELAS : .........................................................
..............................................
Kepala Sekolah

...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu.