PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI KANTEN I
Jl. Raya Malo Desa Kanten Kecamatan Trucuk Kode Pos: 62155
Email : sdnkanten1trucuk@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 422.1/078/412.201.2.709/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri Kanten I Desa Kanten Kecamatan Trucuk
Kabupaten Bojonegoro menerangkan bahwa siswa :

Nama : RICKY APRIL LEO WILYANTO

Tempat, tanggal lahir : Bojonegoro, 21 April 2012
NIS / NISN : 992/0145282424
Kelas saat ini : II (Dua)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Kanten RT. 011/RW. 002 Kec. Trucuk
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : Riningsih
Pekerjaan :
Alamat : Desa Kanten RT. 011/RW. 002 Kec. Trucuk

Untuk pindah sekolah ke dengan alasan Mengikuti Orang Tua.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Kanten, 27 Agustus 2022

Kepala Sekolah

KUNTONO, S.Pd
NIP. 19640908 199403 1 012
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari ................................. di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI KANTEN I
Jl. Raya Malo Desa Kanten Kecamatan Trucuk Kode Pos: 62155
Email : sdnkanten1trucuk@gmail.com

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Siswa : RICKY APRIL LEO WILYANTO

Diisi oleh Sekolah yang ditinggalkan/sekolah yang lama

Keluar
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang Sebab-sebab, dan atas
Tanggal Stempel Sekolah dan Tanda Tangan
ditinggalkan permintaan (tertulis) dari:
Orang Tua/Wali
................, .....................
Kepala Sekolah

.....................................
.....................................
................... ...................
.....................................
.....................................
(...........................................)
NIP. .....................................
Orang Tua/Wali,

(...........................................)