Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN 004 Hangtuah Kecamatan Perhentian Raja Kabupaten Kampar,
menerangkan bahwa siswa :
Nama : Arjuna Wijaya Utomo
Tempat, tanggal lahir : Hangtuah, 01 Maret 2012
NIS / NISN : 0123231183
Kelas saat ini :4
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sp 2 Desa Hangtuah
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di bawah ini :
Nama : Sutomo
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sp 2 Desa Hangtuah
Untuk pindah sekolah ke Sekolah Dasar Negeri 005 Hangtuah , Kecamatan Perhentian Raja Kabupaten
Kampar dengan alasan Ikut Orang Tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah orang tua / wali murid.
NURLAYLI,S.Pd.SD
NIP. 19701130 199112 2 001
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan segera dikirim
pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami. Kemudian harap
lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah
....................................................
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 004 HANGTUAH
KECAMATAN PERHENTIAN RAJA
Alamat : Afdeling I PTP Nusantara V Sei Pagar. Kode Pos : 28462. Telepon : 0853 7697 0330
..................................... (NURLAYLI,S.Pd.SD)
..................................... NIP.197011301991122001
................... ...................
.....................................
..................................... Orang Tua/Wali,
(...........................................)