PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN KOPANG
SEKOLAH DASAR NEGERI MUMBANG
Alamat :Jl. Baloq Talen Mumbang Desa Montong Gamang Kec. Koapang, Kode Post : 83553

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421/22/SD.14/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD NEGERI MUMBANG, Desa Montong
Gamang Kecamatan Kopang Kabupaten Lombok Tengah, menerangkan bahwa siswa :

Nama : ARGIA DAFA RAMDANI

Tempat, tanggal lahir : Montong Gamang, 09 Juli 2013
NIS / NISN :-
Kelas saat ini : Kelas V
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Dusun Bilejae

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali murid tersebut di
bawah ini :
Nama : HERNAWATI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Bile Jae

Untuk pindah sekolah ke Sekolah Dasar Negeri Bangka, dengan alasan Jauh Dari Rumah

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) siswa yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua / wali murid.

Mumbang, 11 Agustus 2023

Kepala Sekolah

JUNAIDI,S.Pd
NIP. 197912312009011008
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan
segera dikirim pada kami.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah dari :

Nama Sekolah :
NSS/ NPSN :
Alamat :
Menerangkan telah menerima pindahan siswa dari SD NEGERI MUMBANG di bawah ini :
Nama :
No. Induk / NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak / Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.
....................................................
Kepala Sekolah

....................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
DINAS PENDIDIKAN
LOGO SEKOLAH DASAR ............................
Alamat : ......................................................................
NSS : .......................... NPSN : ..........................

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Siswa : ..........................

Diisi oleh Sekolah yang ditinggalkan/sekolah yang lama

Keluar
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang Sebab-sebab, dan atas
Tanggal Stempel Sekolah dan Tanda Tangan
ditinggalkan permintaan (tertulis) dari:
Orang Tua/Wali
................, .....................
Kepala Sekolah

.....................................
.....................................
................... ...................
.....................................
.....................................
(...........................................)
NIP. .....................................
Orang Tua/Wali,

(...........................................)