KEPENGURUSAN PPC

PURNA PASKIBRA KECAMATAN

TERBANGGI BESAR
Sekretariat : Jl. Lintas Sumatera Kab. Lampung Tengah, Telp. 0895-2219-5503

BIODATA PESERTA
Kegiatan Latihan Gabungan Paskibra Tingkat SLTA NEGERI / SWASTA
Se-Kecamatan Terbanggi Besar Tahun 2024

1. Nama Lengkap :…………………………………………………………………………………………………………

2. Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………………………………

3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (coret yang tidak perlu)*

4. Agama :…………………………………………………………………………………………………………

5. Kelas :…………………………………………………………………………………………………………

6. Nama Sekolah :…………………………………………………………………………………………………………

7. Alamat Sekolah :…………………………………………………………………………………………………………

8. Alamat Rumah Jalan :…………………………………………………………………………………………………………

Kampung/Desa :…………………………………………………………………………………………………………

9. Nama Orang Tua / Wali :…………………………………………………………………………………………………………

10. No. Telp Rumah/HP :…………………………………………………………………………………………………………

11. Email :…………………………………………………………………………………………………………

12. Tinggi Badan :…………………………………………………………………………………………………………

13. berat badan :………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………… 2023

……………………………………………
NISN

(*) mohon diisi dengan huruf cetak/capital