PONPES ( BOARDING SCHOOL )

RIYADUL HUDA AL-JAYANI

NOTARIS : MACHFUDIN SAID,SH. No 02 Tanggal 06 Agustus 2014
Alamat : Martibabakan RT.04/03 Desa Sukamulya Kec.Karangtengah – Cianjur 43281

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA DIDIK BARU/ PINDAHAN
TAHUN PELAJARAN 2023 - 2024

A. MURID
1. Nama Lengkap ( sesuai dengan ijazah ) : ……………………………………………………
2. NISN : ……………………………………………………
3. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………………
5. Anak ke : ……………………………………………………
6. Jumlah Saudara : ……………………………………………………
7. Alamat Lengkap : ……………………………………………………
8. Asal Sekolah SD/ MI/SMP/MTs : ……………………………………………………
9. Jenjang yang dipilih : MTs. Al-Jayani SMK Mitra Insan
B. NAMA ORANG TUA
 AYAH
1. Nama Ayah Kandung : ……………………………………………………
2. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………
3. Pekerjaan : ……………………………………………………
4. Pendidikan : ……………………………………………………
5. Agama : ……………………………………………………
 IBU
1. Nama Ibu Kandung : ……………………………………………………
2. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………
3. Pekerjaan : ……………………………………………………
4. Pendidikan : ……………………………………………………
5. Agama : ……………………………………………………
C. PERSYARATAN
1. Fotokopi Ijazah SD/ MI / SMP/ MTs. 2 lembar
2. Fotokopi Surat Keterangan Lulus 1 lembar
3. Fotokopi Kartu Keluarga sebanyak 1 lembar
4. Fotokopi ijazah DTA 1 lembar ( Bila Ada )
5. Surat Pindah (Tambahan untuk Pindahan)
6. Raport Terakhir (Tambahan untuk Pindahan)

)* Mendaftar cukup mengisi formulir dan melampirkan Kartu Keluarga, yang lain menyusul”

Cianjur ,..........................2023

………………………………………………
 PONPES ( BOARDING SCHOOL )
RIYADUL HUDA AL-JAYANI
NOTARIS : MACHFUDIN SAID,SH. No 02 Tanggal 06 Agustus 2014
Alamat : Martibabakan RT.04/03 Desa Sukamulya Kec.Karangtengah – Cianjur 43281