BIODATA PESERTA

LOMBA POSTER PUBLIK MEDSPIN “Auto immune DISEASE” 2023

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

JUDUL KARYA :
SUBTEMA KARYA :

I. DATA KETUA
FOTO KETUA
1. Nama Lengkap Ketua : …………………………………………
2. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………………
4. Agama : …………………………………………
5. Asal Sekolah : …………………………………………
6. Alamat : …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
7. Nomor Telepon/HP : …………………………………………
8. Email : …………………………………………

II. DATA PESERTA II

1. Nama Lengkap Peserta 2 : ………………………………………… FOTO PESERTA II

2. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………

3. Jenis Kelamin : …………………………………………
4. Agama : …………………………………………
5. Asal Sekolah : …………………………………………
6. Alamat : …………………………………………
………………………………………….
…………………………………………
7. Nomor Telepon/HP : …………………………………………
8. Email : ………………………………………….
III. DATA PESERTA III
1. Nama Lengkap Peserta 3 : …………………………………………. FOTO PESERTA III
2. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ………………………………………….
4. Agama : ………………………………………….
5. Asal Sekolah : ………………………………………….
6. Alamat : ………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
7. Nomor Telepon/HP : ………………………………………….
8. Email : ………………………………………….