FORMULIR SELEKSI ATLET SMA YP KARYA

I. DATA PRIBADI ATLET

1. Nama Pendaftar : ………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Photo
3. Tempat Lahir : ………………………………………………………………
4. Tanggal Lahir : Tanggal …….. Bulan ……… Tahun ………
5. Tinggi dan Berat Badan : Tinggi ………...cm Berat ………. Kg
6. Penglihatan : Normal / Plus ........ / Minus ..........
7. No. Kontak : ………………………………………………………………
8. Email : ………………………………………………………………
9. Dokumen data yang dimiliki
1. Akta Kelahiran : ada ( lampirkan poto copy ) / tidak ada*
2. STTB / Ijasah TK : ada ( lampirkan poto copy ) / tidak ada*
3. STTB / Ijasah SD : ada ( lampirkan poto copy ) / tidak ada*
4. Raport SD : ada ( lampirkan poto copy ) / tidak ada*
5. Prestasi Bulutangkis : ada ( lampirkan poto copy ) / tidak ada*
10. Alamat
1. Tempat Tinggal : ……………...……………………………………………….
2. Propinsi : ……………………………………………………………….
3. Kota : ……………………………………………………………….
11. Program Atlit
1. Sepak Bola : ………………………………………………………………
2. Futsal : ………………………………………………………………
3. Volley : ………………………………………………………………

II. DATA PRIBADI ORANG TUA

1. Nama Ayah : ………………………………………………………………
2. Tempat Lahir : ………………………………………………………………
3. Tanggal Lahir : Tanggal …….. Bulan ……… Tahun ………
4. Tinggi dan Berat Badan : Tinggi ………...cm Berat ………. Kg
5. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………
6. Pekerjaan : ………………………………………………………………
7. Hoby : ………………………………………………………………
8. Nama Ibu : ………………………………………………………………
9. Tempat Lahir : ………………………………………………………………
10. Tanggal Lahir : Tanggal …….. Bulan ……… Tahun ………
11. Tinggi dan Berat Badan : Tinggi ………...cm Berat ………. Kg
12. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………
13. Pekerjaan : ………………………………………………………………
14. Hobby : ………………………………………………………………
 III. ALAMAT ORANG TUA
1. Tempat Tinggal : ……………...……………………………………………….
2. Kode Pos Tempat Tinggal : ……………...……………………………………………….
3. Propinsi : ……………………………………………………………….
4. Kota : ……………………………………………………………….
5. Kantor : ……………...……………………………………………….
6. Kode Pos Kantor : ……………...……………………………………………….
7. Telepon Rumah : ……………………………………………………………….
8. Handphone : ……………………………………………………………….
9. Telepon Kantor : ……………………………………………………………….

IV. Prestasi Yang Pernah di Raih

1. Prestasi yang diraih : ……………………………………………………………….

……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
12. Darimana Anda mengetahui informasi Seleksi Atlit SMA YP KARYA ?
1. TV
2. Koran
3. Online / Internet
4. Keluarga
5. Lainnya
……………………………………………………
13. Siapa yang mendorong Anda ikut Seleksi Atlit SMA YP KARYA ?
1. Diri Sendiri
2. Keluarga
3. Pelatih
4. Teman
5. Lainnya
……………………………………………………

Orang Tua Pendaftar Pendaftar

(…………………………………..) (…………………………………..)