FASILITAS KESEHATAN RAWAT JALAN

KLINIK ANNUR
Jln. Bantan No. 135 Dsn Ix Rambungan II Desa Bandar Klippa
Percut Sei Tuan Telp. 0823 6735 8919

Surat Keterangan Sehat

No :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan Umur : Tahun

Pekerjaan :

Alamat :

BB : kg
TB : cm
TD : / mmHg
Gol. Darah : A / B / AB / O
Buta Warna :+ / -

Setelah dilakukan pemeriksaan medis, yang bersangkutan tersebut

dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT.
Surat keterangan ini digunakan untuk …………………………………………………… …
………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
untuk dipergunakan semestinya.
Medan, ……………………………..

( dr. )
SIP.