Format surat dibuat oleh:

SURAT REKOMENDASI CERAI DARI ATASAN

GRESIK
Saya yang bertandatangan dibawah ini selaku pemohon :

Nama Lengkap :
NIP/Nomor identitas :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan Pekerjaan :
Satuan Organisasi :
Tanggal Lahir :
Agama/Kepercayaan :
Alamat Lengkap :

Dengan ini mengajukan permintaan agar saya selaku pemohon dapat diizinkan untuk mengajukan
perceraian dengan istri/suami …… saya ….

Nama Lengkap :
NIP/Nomor Identitas :
Pangkat/Golongan :
Jabatan/Pekerjaan :
Agama/Kepercayaan :
Alamat Lengkap :
Adapun alasan yang mendasari permintaan izin untuk mengajukan gugatan perceraian adalah

………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
Sebagai bahan pertimbangan atasan, maka saya selaku pemohon juga melampirkan beberapa dokumen
sebagai berikut:

……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

Demikian surat permintaan izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat Saya
Format surat dibuat oleh:

Pemohon yang mengajukan izin