SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DAMERIA ZEBUA, Amd.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Hilina’a 05 Maret 1993
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Desa Lasara
Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara
No Handphone : 085270761039

Sebagai Tenaga Kerja Sukarela (TKS) di Puskesmas Lahewa Kecamatan Lahewa Tahun 2019 menyatakan
bahwa :
1. Tidak akan menuntut honor atau imbalan jasa,
2. Tidak akan menuntut diangkat menjadi Calon PNS,
3. Bersedia mematuhi disiplin sesuai dengan peraturan yang berlaku,
4. Bersedia melaksanakan semua tugas-tugas Puskesmas,
5. Bersedia diberhentikan secara sepihak bilamana tidak dapat melaksanakan tugas dengan baik,
6. Siap mendukung jalannya akreditas di Pusksesmas Lahewa

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lahewa, 02 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

DAMERIA ZEBUA, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUMINA LASE, AMK

Tempat/Tgl Lahir : Tandrahoso, 22 September 1983
Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Desa Ombolata
Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara
No Handphone : 085276423836

Sebagai Tenaga Kerja Sukarela (TKS) di Puskesmas Lahewa Kecamatan Lahewa Tahun 2019 menyatakan
bahwa :
1. Tidak akan menuntut honor atau imbalan jasa,
2. Tidak akan menuntut diangkat menjadi Calon PNS,
3. Bersedia mematuhi disiplin sesuai dengan peraturan yang berlaku,
4. Bersedia melaksanakan semua tugas-tugas Puskesmas,
5. Bersedia diberhentikan secara sepihak bilamana tidak dapat melaksanakan tugas dengan baik,
6. Siap mendukung jalannya akreditas di Pusksesmas Lahewa

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lahewa, 02 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

JUMINA LASE, AMK

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUFRI EVA KRISTINA HULU, Amd.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Jambi, 08 juni 1994
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Muhammad Hatta No. 09
Kelurahan Pasar Lahewa
Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara
No Handphone : 082276008375

Sebagai Tenaga Kerja Sukarela (TKS) di Puskesmas Lahewa Kecamatan Lahewa Tahun 2019 menyatakan
bahwa :
1. Tidak akan menuntut honor atau imbalan jasa,
2. Tidak akan menuntut diangkat menjadi Calon PNS,
3. Bersedia mematuhi disiplin sesuai dengan peraturan yang berlaku,
4. Bersedia melaksanakan semua tugas-tugas Puskesmas,
5. Bersedia diberhentikan secara sepihak bilamana tidak dapat melaksanakan tugas dengan baik,
6. Siap mendukung jalannya akreditas di Pusksesmas Lahewa

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lahewa, 02 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

JUFRI EVA KRISTINA HULU, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DENIS LESTARI NAZARA, Amd.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Tugala Lauru, 02 Desember 1994
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Desa Iraono Lase
Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara
No Handphone : 082274167662

Sebagai Tenaga Kerja Sukarela (TKS) di Puskesmas Lahewa Kecamatan Lahewa Tahun 2019 menyatakan
bahwa :
1. Tidak akan menuntut honor atau imbalan jasa,
2. Tidak akan menuntut diangkat menjadi Calon PNS,
3. Bersedia mematuhi disiplin sesuai dengan peraturan yang berlaku,
4. Bersedia melaksanakan semua tugas-tugas Puskesmas,
5. Bersedia diberhentikan secara sepihak bilamana tidak dapat melaksanakan tugas dengan baik,
6. Siap mendukung jalannya akreditas di Pusksesmas Lahewa

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lahewa, 02 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

DENIS LESTARI NAZARA, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SONIWATI GULO, Amd.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Ombolata, 16 November 1997
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Desa Ombolata
Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara
No Handphone : 081263923463

Sebagai Tenaga Kerja Sukarela (TKS) di Puskesmas Lahewa Kecamatan Lahewa Tahun 2019 menyatakan
bahwa :
1. Tidak akan menuntut honor atau imbalan jasa,
2. Tidak akan menuntut diangkat menjadi Calon PNS,
3. Bersedia mematuhi disiplin sesuai dengan peraturan yang berlaku,
4. Bersedia melaksanakan semua tugas-tugas Puskesmas,
5. Bersedia diberhentikan secara sepihak bilamana tidak dapat melaksanakan tugas dengan baik,
6. Siap mendukung jalannya akreditas di Pusksesmas Lahewa

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lahewa, 02 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

SONIWATI GULO, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASNIWARTI GULO, Amd.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Lahewa, 18 Mei 1994
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mesjid No. 09 Kelurahan Pasar Lahewa
Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara
No Handphone : 082160106060

Sebagai Tenaga Kerja Sukarela (TKS) di Puskesmas Lahewa Kecamatan Lahewa Tahun 2019 menyatakan
bahwa :
1. Tidak akan menuntut honor atau imbalan jasa,
2. Tidak akan menuntut diangkat menjadi Calon PNS,
3. Bersedia mematuhi disiplin sesuai dengan peraturan yang berlaku,
4. Bersedia melaksanakan semua tugas-tugas Puskesmas,
5. Bersedia diberhentikan secara sepihak bilamana tidak dapat melaksanakan tugas dengan baik,
6. Siap mendukung jalannya akreditas di Pusksesmas Lahewa

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lahewa, 02 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

ASNIWARTI GULO, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LI CAHYANI TELAUMBANUA, Amd.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Daso, 01 Agustus 1998
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Desa Ombolata
Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara
No Handphone : 082290115042

Sebagai Tenaga Kerja Sukarela (TKS) di Puskesmas Lahewa Kecamatan Lahewa Tahun 2019 menyatakan
bahwa :
1. Tidak akan menuntut honor atau imbalan jasa,
2. Tidak akan menuntut diangkat menjadi Calon PNS,
3. Bersedia mematuhi disiplin sesuai dengan peraturan yang berlaku,
4. Bersedia melaksanakan semua tugas-tugas Puskesmas,
5. Bersedia diberhentikan secara sepihak bilamana tidak dapat melaksanakan tugas dengan baik,
6. Siap mendukung jalannya akreditas di Pusksesmas Lahewa

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lahewa, 17 September 2019

Yang Membuat Pernyataan,

LI CAHYANI TELAUMBANUA, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI RAHAYU PERTIWI ZAI, Amd.Keb

Tempat/Tgl Lahir : Lahewa, 29 juli 1996
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Agama : Islam
Alamat : Kelurahan Pasar Lahewa
Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara
No Handphone : 082248634078

Sebagai Tenaga Kerja Sukarela (TKS) di Puskesmas Lahewa Kecamatan Lahewa Tahun 2019 menyatakan
bahwa :
1. Tidak akan menuntut honor atau imbalan jasa,
2. Tidak akan menuntut diangkat menjadi Calon PNS,
3. Bersedia mematuhi disiplin sesuai dengan peraturan yang berlaku,
4. Bersedia melaksanakan semua tugas-tugas Puskesmas,
5. Bersedia diberhentikan secara sepihak bilamana tidak dapat melaksanakan tugas dengan baik,
6. Siap mendukung jalannya akreditas di Pusksesmas Lahewa

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lahewa, 02 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

SRI RAHAYU PERTIWI ZAI, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RETALIA HULU, Amd.Kep

Tempat/Tgl Lahir : Faekhuna’a, 17 November 1992
Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Desa Sifaoroasi
Kecamatan Afulu
Kabupaten Nias Utara
No Handphone : 082365751417

Sebagai Tenaga Kerja Sukarela (TKS) di Puskesmas Lahewa Kecamatan Lahewa Tahun 2019 menyatakan
bahwa :
1. Tidak akan menuntut honor atau imbalan jasa,
2. Tidak akan menuntut diangkat menjadi Calon PNS,
3. Bersedia mematuhi disiplin sesuai dengan peraturan yang berlaku,
4. Bersedia melaksanakan semua tugas-tugas Puskesmas,
5. Bersedia diberhentikan secara sepihak bilamana tidak dapat melaksanakan tugas dengan baik,
6. Siap mendukung jalannya akreditas di Pusksesmas Lahewa

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lahewa, 16 Agustus 2019

Yang Membuat Pernyataan,

RETALIA HULU, Amd.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mariana Gea, Amd.Kep

Tempat/Tgl Lahir : Kare Ombolata, 06 Maret 1998
Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Desa Ombolata
Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara
No Handphone : 081263226653

Sebagai Tenaga Kerja Sukarela (TKS) di Puskesmas Lahewa Kecamatan Lahewa Tahun 2019 menyatakan
bahwa :
1. Tidak akan menuntut honor atau imbalan jasa,
2. Tidak akan menuntut diangkat menjadi Calon PNS,
3. Bersedia mematuhi disiplin sesuai dengan peraturan yang berlaku,
4. Bersedia melaksanakan semua tugas-tugas Puskesmas,
5. Bersedia diberhentikan secara sepihak bilamana tidak dapat melaksanakan tugas dengan baik,
6. Siap mendukung jalannya akreditas di Pusksesmas Lahewa

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lahewa, 16 September 2019

Yang Membuat Pernyataan,

MARIANA GEA, Amd.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NYAK SHARIF ACEH, Amd.Kep

Tempat/Tgl Lahir : Lahewa, 08 Mei 1996
Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
Agama : Islam
Alamat : Jl.Soekarno no. 141 Kelurahan Pasar Lahewa
Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara
No Handphone : 082166817233

Sebagai Tenaga Kerja Sukarela (TKS) di Puskesmas Lahewa Kecamatan Lahewa Tahun 2019 menyatakan
bahwa :
1. Tidak akan menuntut honor atau imbalan jasa,
2. Tidak akan menuntut diangkat menjadi Calon PNS,
3. Bersedia mematuhi disiplin sesuai dengan peraturan yang berlaku,
4. Bersedia melaksanakan semua tugas-tugas Puskesmas,
5. Bersedia diberhentikan secara sepihak bilamana tidak dapat melaksanakan tugas dengan baik,
6. Siap mendukung jalannya akreditas di Pusksesmas Lahewa

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lahewa, 22 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

NYAK SHARIF ACEH, Amd.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARDI WIRAWARMAN MARUNDURI, Amd.Kep

Tempat/Tgl Lahir : Lahewa, 13 Oktober 1992
Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
Agama : Islam
Alamat : Kelurahan Pasar Lahewa
Kecamatan Lahewa
Kabupaten Nias Utara
No Handphone : 082267625240

Sebagai Tenaga Kerja Sukarela (TKS) di Puskesmas Lahewa Kecamatan Lahewa Tahun 2019 menyatakan
bahwa :
1. Tidak akan menuntut honor atau imbalan jasa,
2. Tidak akan menuntut diangkat menjadi Calon PNS,
3. Bersedia mematuhi disiplin sesuai dengan peraturan yang berlaku,
4. Bersedia melaksanakan semua tugas-tugas Puskesmas,
5. Bersedia diberhentikan secara sepihak bilamana tidak dapat melaksanakan tugas dengan baik,
6. Siap mendukung jalannya akreditas di Pusksesmas Lahewa

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lahewa, 02 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

ARDI WIRAWARMAN MARUNDURI, Amd.Kep