Langsa, 12 Januari 2024

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kota Langsa
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : M. Yusuf Rivai Lubis, Amd.Kep
Tempat / tanggal lahir : Rantau, 04 April 1991
Pendidikan :D-III Keperawatan
Agama : Islam
Alamat : Dsn Karya Desa Sriwijaya Kec. Kota Kualasimpang
No. Hp : 0852 6038 1274
Dengan ini saya mengajukan surat permohonan kerja kepada Bapak agar dapat kiranya
menerima saya sebagai Tenaga Bakti/Sukarela di wilayah Puskesmas Langsa Timur.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak berasama ini turut saya lampirkan kelengkapan
administrasi sebagai berikut :
1. Fotocopy Izajah 1 lembar
2. Fotocopy Transkip Nilai 1 lembar
3. Fotocopy KTP 1 lembar
4. Fotocpy STR 1 lembar
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan Terima
Kasih.

Hormat saya,

M. Yusuf Rivai Lubis,

Amd.Kep
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : M. Yusuf Rivai Lubis, Amd.Kep
Tempat / tanggal lahir : Rantau, 04 April 1991
Pendidikan : D-III Keperawatan
Agama : Islam
Alamat : Dsn Karya Desa Sriwijaya Kec. Kota Kualasimpang
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Menaati dan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam lingkungan Dinas Kesehatan
Kota Langsa
2. Tidak menuntut upah/gaji atau hak apapun selama menjadi tenaga bakti/sukarela
3. Apabila tidak menaati ketentuan yang berlaku maka akan diberhentikan sebelum batas
waktu yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Langsa, 12 Januari 2024

Yang membuat Pernyataan

M. Yusuf Rivai Lubis, Amd.Kep