Nusa Penida,11 Desember 2023

Lampiran : 1 (satu) gabung Kepada

Hal : Surat Lamaran Kerja Yth.Bapak Gubernur Bali
cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Provinsi Bali
di-
Denpasar

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : I Made Yudi Udayana, A.Md.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Batumulapan, 02 April 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : Diploma III Keperawatan
Alamat : Br. Batumulapan, Ds. Batununggul, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung
No. Telepon : 082147512809
Email : yudiudayana666@gmail.com
dengan ini mengajukan permohonan bekerja di Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Bali
periode 1 Januari 2024 sampai dengan 31 Desember 2024.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
2. Foto Copy Ijasah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir.
3. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR).
4. Surat Pernyataan.
5. Pas Foto berwarna merah ukuran 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar.
Demikian surat lamaran kerja ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( I Made Yudi Udayana, A.Md.Kep )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Made Yudi Udayana, A.Md.Kep

Tempat/Tgl. Lahir : Batumulapan, 02 April 1995

Pendidikan : Diploma III Keperawatan

Alamat : Br. Batumulapan, Ds. Batununggul, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindakan pidana kejahatan.
2. Tidak berkedudukan sebagai Calon/Aparatur Sipil Negara.
3. Tidak terikat kontrak kerja dengan instansi Pemerintah/Swasta.
4. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekusor dan zat aditif
lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(I Made Yudi Udayana, A.Md.Kep)