Tabanan, 28 Desember 2020

Lampiran : 1 (satu) gabung Kepada

Perihal : Permohonan Perpanjangan Yth. Gubernur Bali
Sebagai Tenaga Kontrak Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Kepemudaan dan
Olahraga Provinsi Bali
di –
Denpasar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ni Putu Dewi Listina,.S.Pd.B, M.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Baturiti/15 Juli 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan – Jurusan : S2– Pendidikan Bahasa Bali
Alamat : Br. Baturiti Tengah, Kec. Kerambitan, Kab.
Tabanan
No. HP/WA : 08179679646
Jabatan : Tenaga Administrasi/Guru Kontrak/Guru
OJTM/Penjaga Malam/........................./
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kepemudaan dan
Olahraga Provinsi Bali

Dengan ini mengajukan permohonan sebagai Tenaga Kontrak Tahun

2021. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Scan Surat Pernyataan
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 1 (satu) lembar
3. Scan Ijasah Terakhir sebanyak 1 (satu) lembar
4. Scan Transkrip Nilai sebanyak 1 (satu) lembar
5. Scan Kartu BPJS Kesehatan
6. Scan Kartu BPJS Ketenagakerjaan

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dan besar harapan saya dapat
diterima permohonan ini. Atas perhatian Bapak saya ucapkan
 terima kasih.

Hormat Saya,
Materai
6000

NI PUTU DEWI LISTINALISTINA,S.Pd,M.Pd

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Putu Dewi Listina,.S.Pd.B, M.Pd

Tempat/Tgl. Lahir : Baturiti/15 Juli 1987

Pendidikan : : S2– Pendidikan Bahasa Bali

Alamat : Br. Baturiti Tengah, Kec. Kerambitan, Kab. Tabanan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu
tindakan pidana kejahatan.
2. Tidak berkedudukan sebagai calon / pegawai negeri.
3. Tidak terikat kontrak kerja dengan instansi pemerintah/swasta.
4. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan
zat aditif lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Hormat saya,

Ni Putu Dewi Listina,.S.Pd.B, M.Pd