Tabanan, 31 Desember 2021

Lampiran : 1 (satu) gabung Kepada

Perihal : Permohonan Perpanjangan Yth. Gubernur Bali
Sebagai Tenaga Kontrak Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali
di –
Denpasar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ni Wayan Budi Purnama Dewi,SE, M.Tr.Par.
Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar, 26 Oktober 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan – Jurusan : S2–Pariwisata
Alamat : Jln. Mekar II Block A.V Pemogan
No. HP/WA : 081 584 170 610
Jabatan : Tenaga Administrasi/Guru Kontrak/ Guru
OJTM/ Penjaga Malam/ ….
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

Dengan ini mengajukan permohonan sebagai Tenaga Kontrak Tahun

2022. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Scan Surat Pernyataan
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 1 (satu) lembar
3. Scan Ijasah Terakhir sebanyak 1 (satu) lembar
4. Scan Transkrip Nilai sebanyak 1 (satu) lembar

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dan besar harapan saya dapat
diterima permohonan ini. Atas perhatian Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
10.000

Ni Wayan Budi Purnama Dewi,SE, M.Tr.Par.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Wayan Budi Purnama Dewi,SE, M.Tr.Par.

Tempat/Tgl. Lahir : Denpasar, 26 Oktober 1988

Pendidikan – Jurusan : S2–Pariwisata

Alamat : Jln. Mekar II Block A.V Pemogan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu
tindakan pidana kejahatan.
2. Tidak berkedudukan sebagai calon / pegawai negeri.
3. Tidak terikat kontrak kerja dengan instansi pemerintah/swasta.
4. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan
zat aditif lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Hormat saya,

Ni Wayan Budi Purnama Dewi,SE, M.Tr.Par.