Tabanan, 31 November 2022

Lampiran : 1 (satu) gabung Kepada

D
Perihal : Permohonan Perpanjangan Yth. Gubernur Bali
e
Sebagai Tenaga Kontrak Cq. Kepala Dinas Pendidikan
m ik
Kepemudaan dan Olahraga
i a
Provinsi Bali
n di –
Denpasar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : I Putu Elin Satya Permadi, S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar, 24 Januari 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan – Jurusan : S1–Pendidikan Bahasa Inggris
Alamat : Jalan Br Dinas Tanah Sari, Pupuan, Tabanan
No. HP/WA : 087850570134
Jabatan : Tenaga Administrasi
Unit Kerja : SMA Negeri 9 Denpasar

Dengan ini mengajukan permohonan sebagai Tenaga Kontrak Tahun

2022. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Scan Surat Pernyataan
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 1 (satu) lembar
3. Scan Ijasah Terakhir sebanyak 1 (satu) lembar
4. Scan Transkrip Nilai sebanyak 1 (satu) lembar
5. Scan Kartu BPJS Kesehatan
6. Scan Kartu BPJS Ketenagakerjaan
Surat Permohonan ini saya buat dan besar harapan saya dapat diterima permohonan ini. Atas
perhatian Bapak saya ucapkan

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Putu Elin Satya Permadi, S.Pd

Tempat/Tgl. Lahir : Denpasar / 14 Januari 1995

Pendidikan : S1–Pendidikan Bahasa Inggris

Alamat : Jalan Br Dinas Tanah Sari, Pupuan, Tabanan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindakan pidana kejahatan.
2. Tidak berkedudukan sebagai calon / pegawai negeri.
3. Tidak terikat kontrak kerja dengan instansi pemerintah/swasta.
4. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat aditif lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.