Lampiran : 1 (satu) gabung Nusa Penida, 20 Nopember 2012

Perihal : Permohonan bekerja

Kepada
Yth. : Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Bali
di –
Denpasar

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Komang Kastina

Tempat/Tanggal lahir : Batumadeg, 14 Pebruari 1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Alamat : Br. Penutuk, Ds. Batumadeg, Kec. Nusa penida, Kab. Klungkung
No. Telp/Hp : 085 338 541 000

Dengan ini mengajukan permohonan kehadapan Bapak agar dapat diterima sebagai
Tenaga Kontrak Operator E-JKBM Dinas Kesehatan Provinsi Bali tahun 2013 yang ditempatkan
di Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota, Puskesmas dan Rumah Sakit Jejaring JKBM diseluruh
Bali.
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :

1. Foto copy ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir

2. Pas photo bewarna 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar.
3. Surat Pernyataan
4. Photo copy sertifikat computer
Besar harapan saya agar Bapak mempertimbangkan permohonan kerja yang saya ajukan

dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih

. Hormat saya,

( I Komang Kastina )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Ketut Yogi Pradnyana Putra, Amd.AK

NIK : 5105012008930002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat,Tanggal lahir : Gria Tengah, 20 Agustus 1993
Pendidikan : DIII Analis Kesehatan
Alamat : Br. Gria Tengah, Ds. Batununggul, Kec. Nusa penida, Kab. Klungkung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia ditempatkan di Rumah Sakit Type D Pratama di Nusa Penida

2. Tidak terikat kontrak kerja dengan instansi Pemerintah/Swasta
3. Tidak Pernah di hukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
4. Tidak sebagai anggota dan atau pengurus Partai Politik/Ormas
5. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adatif lainnya.
6. Bersedia bekerja dengan Surat Perjanjian Kerja (SPK) dalam jangka waktu tertentu.
7. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi CPNS/PNS/ASN
8. Tidak menuntut pindah tugas selama masa kontrak.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka

Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah Provinsi Bali,

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Nusa Penida, 07 Juni 2017

(I Ketut Yogi Pradnyana Putra, Amd.AK)