Gunungsitoli,14Juni2016

Hal: Permohonan Sebagai Tenaga Kepada :

Sukarela di RSUD Gunungsitoli Yth Direktur RSUD Gunungsitoli
di
Gunungsitoli

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Trisman Putra Gulo, S.Kep, Ners
Tempat/ Tanggal Lahir : Fulolo, 23 November 1992
Pendidikan : S-1 Program ProfesiNers
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat : DesaTuhegafoa II, Kec. Hiliduho, Kab. Nias
No.Hp : 085358851184

Datang kehadapan Bapak untuk mengajukan permohonan, sudilah kiranya

saya dapat diterima sebagai Tenaga Sukarela di bidang Keperawatanpada RSU

Daerah Gunungsitoli.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak turut saya lampirkan kelengkapan

berkas sebagai berikut :

1. Fotocopy Ijazah :1 (satu) lembar

2. FotocopyTranskripAkademik : 1 (satu) lembar
3. Pas Photo 3 x 4 cm : 1 (satu) lembar
4. Surat pernyataan tidak menuntut imbalan jasa (Honor) : 1 (satu) lembar
5. FotocopyKartu Tanda Penduduk :1 (satu) lembar

Dan jika saya diterima bekerja, saya berjanji bahwa :

1. Menaati ketentuan dan peraturan kedinasan yang berlaku.

2. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai

Negeri Sipil/Pegawai BLUD Tidak Tetap.

3. Tidak menuntut imbalan jasa (Honor).
4. Sewaktu-waktu mengingat keadaan tertentu (disiplin/tindakan yang

melanggar Hukum) saya bersedia untuk dikeluarkan dari RSU Daerah

Gunungsitoli dan Surat Penugasan/Izin Kerja saya dibatalkan dan

dinyatakan tidak berlaku lagi.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, atas

perkenaanya terlebih dahulu saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya
Pemohon,

Trisman Putra Gulo, S.Kep, Ners

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Trisman Putra Gulo, S.Kep, Ners
Tempat/ Tanggal Lahir : Fulolo, 23 November 1992
 Pendidikan : S-1 Program ProfesiNers
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Desa Tuhegafoa II, Kec. Hiliduho, Kab. Nias

Jika saya diterima bekerja sebagai Tenaga Sukarela di RSU daerah

Gunungsitoli, saya bersedia untuk tidak me

nuntut imbalan jasa (Honor) dari pihak RSU Daerah Gunungsitoli.

Demikian Surat Pernyataa ini saya buat untuk menjadi bahan seperlunya.

Gunungsitoli,14Juni2016

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,

Orangtua/wali,

AugustinaHulu Trisman Putra Gulo