Form 2.a.

SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN REGISTRASI

Nomor :................... (nama tempat, tanggal, bulan ,dan tahun)

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Perpanjangan Registrasi Kebun/lahan usaha

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pertanian Kabupaten/Kota …………….
di–
.............................

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan berakhirnya masa berlaku surat keterangan registrasi

kebun/lahan usaha GAP pada kebun/lahan usaha yang kami kelola, maka bersama
ini kami bermaksud mengajukan permohonan perpanjangan nomor registrasi
kebun/lahan usaha buah dan sayur GAP sesuai ketentuan yang berlaku.

Bersama surat ini juga kami lampirkan copy surat keterangan yang telah kami
peroleh sebelumnya dan data/informasi teknis mengenai mengenai kebun/lahan
usaha yang akan registrasi ulang sebagaimana terlampir.

Selanjutnya kami mohon kesediaannya untuk dapat memproses lebih lanjut

permohonan ini.

Demikian, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat kami
Pemohon,

(nama jelas,tandatangan)

Tembusan Kepada Yth :

Kepala Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan Provinsi Jawa Timur
Form 2.b.

DATA PEMOHON PERPANJANGAN REGISTRASI

A. DATA PEMOHON
Jenis Pengajuan Registrasi Perorangan Kelompok

Nama :
Alamat :
Telepon :
Alamat e-mail :
Alamat/Lokasi Kebun/lahan usaha.................................................................................
Luas kebun/lahan usaha.................................................................................................
:
Komoditas yang akan diregistrasi...................................................................................
Ulang: (1) ………………..

B. Informasi Kondisi Kebun/lahan usaha Terkini

Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah masih melakukan pencatatan kegiatan ?

2. Apakah dokumen pencatatan masih dilakukan dan
selalu diperbaharui ?
3. Apakah penerapan SOP masih konsisten
dilaksanakan ?
4. Apakah penerapan prinsip PHT masih konsisten
dilaksanakan ?
5. Apakah penerapan GAP masih konsisten
dilaksanakan ?